Non-Celiac Gluten Sensitivity: Hvordan man diagnosticerer og adskiller det fra cøliaki

Summary

• Non-Celiac Gluten Sensitivity kan vise sig med intestinale og ekstra-intestinale symptomer
• Der findes ingen biomarkører til diagnosticering
• Autoantistoffer (TTG, EMA, DGP) er fraværende
• Der er ingen villusatrofi
• Diagnosen kræver udelukkelse af cøliaki ved serologiske tests
• En glutenfri diæt bør ikke påbegyndes, før cøliaki er udelukket
• Den glutenfri diæt er kompliceret og dyr
• Patienterne bør henvises til en diætist med ekspertise i glutenfri diæt.

Spektret af glutenrelaterede lidelser omfatter cøliaki, dermatitis herpetiformis, gluten ataksi, hvedeallergi og ikke-celiakisk glutenfølsomhed. Udtrykket non-celiac gluten sensitivity (NCGS) bruges til at beskrive den kliniske tilstand hos personer, der udvikler symptomer, når de indtager glutenholdige fødevarer, og som har det bedre på en glutenfri (GF) diæt, men som IKKE har cøliaki.

Celiac Disease

Celiac disease er en multi-system autoimmun lidelse, der udløses af indtagelse af gluten (et protein i hvede, rug og byg) hos genetisk modtagelige personer. Det er en almindelig lidelse, der rammer ca. 1 % af befolkningen, og patienterne kan have en række forskellige tarm- og ikke-intestinale symptomer. Autoantistoffer som f.eks. vævstransglutaminase-antistof (TTG), endomysialt antistof (EMA) og deamideret gliadinpeptid (DGP) produceres i kroppen og danner grundlaget for de serologiske test, der anvendes til screening. Diagnosen cøliaki bekræftes ved en biopsi af tyndtarmen, og behandlingen består af en streng GF-diæt resten af livet. Overholdelse af GF-kuren medfører, at symptomerne og tarmbetændelsen forsvinder, og at autoantistofferne med tiden bliver negative. Celiaki er en alvorlig lidelse, hvor patienterne er i risiko for ernæringsmæssige mangler og udvikling af andre autoimmune sygdomme og sjældent maligne sygdomme såsom tyndtarmslymfom.

Non-Celiac Gluten Sensitivity

Non-Celiac Gluten Sensitivity (NCGS) er ofte en selvdiagnose; derfor er den reelle prævalens vanskelig at fastslå. Der findes i øjeblikket ingen biomarkører for denne lidelse. I en undersøgelse af 1 002 personer fra Det Forenede Kongerige oplyste 13 %, at de havde glutenoverfølsomhed, og 3,7 % oplyste, at de var på en GF-diæt. I en stor undersøgelse fra Italien af 12 255 personer viste det sig, at NCGS kun var en smule mere udbredt end cøliaki. Data fra National Health and Nutrition Examination Survey i USA viste, at 0,55-0,63 % af befolkningen fulgte en GF-kost, selv om der ikke var tale om cøliaki. Denne prævalens svarer til den for kombinerede diagnosticerede og udiagnosticerede tilfælde af cøliaki.

Symptomerne på NCGS er meget varierende. De omfatter oppustethed, mavesmerter og diarré; symptomer, der efterligner irritabel tarmsyndrom. Andre tarmmanifestationer omfatter kvalme, sure opstød, sår i munden og forstoppelse. Personer kan have ikke-intestinale symptomer som f.eks. generel utilpashed, træthed, hovedpine, tåget sind, følelsesløshed, ledsmerter eller hududslæt. En person kan have et eller flere symptomer.

De kliniske symptomer på NCGS og cøliaki overlapper hinanden, hvilket gør det vanskeligt at skelne de to sygdomme på grundlag af symptomer alene. I en undersøgelse af voksne var patienter med cøliaki mere tilbøjelige til at have en positiv familiehistorie, en personlig historie med andre autoimmune sygdomme og næringsstofmangel sammenlignet med patienter med NCGS. Det er vigtigt at bemærke, at ved NCGS er TTG-, EMA- og DGP-antistofferne fraværende, og der er ingen villusatrofi (beskadigelse af tyndtarmen) ved biopsi. Derfor kan diagnosen NCGS kun stilles ved at udelukke cøliaki.

Non-celiakisk glutenfølsomhed blev først rapporteret i 1970’erne. I løbet af det sidste årti følger et stigende antal mennesker imidlertid en GF-diæt på grund af opfattede sundhedsfordele. Dette har fornyet både interessen og bekymringen for, om disse personer har en ægte glutenrelateret lidelse. Der er en reel mulighed for, at nogle af dem, der på egen hånd følger en GF-kost, rent faktisk kan have cøliaki. Disse personer får måske ikke stillet en diagnose eller modtager ikke tilstrækkelig ernæringsmæssig rådgivning fra en diætist eller passende opfølgning fra deres læger. Som følge heraf kan de risikere at blive udsat for langvarige komplikationer af cøliaki. Da skaden i tyndtarmen forsvinder, og TTG (og andre antistoffer) normaliseres, efter at man er begyndt på en GF-diæt, bliver den sande diagnose af cøliaki vanskelig at fastslå.

De fleste kliniske forsøg, der undersøger fænomenet glutenfølsomhed, gav forsøgspersonerne glutenholdige kornsorter som hvede, rug og byg i deres kost i stedet for ren gluten. Derfor er det blevet postuleret, at personer med NCGS måske reagerer på andre komponenter i hvede i stedet for gluten. FODMAP (fermenterbare oligosaccharider, disaccharider, monosaccharider og polyoler) er typer kulhydrater, som nogle mennesker ikke kan fordøje særlig godt. Bakterierne i tyktarmen fermenterer disse kulhydrater, hvilket resulterer i gasser, oppustethed, mavesmerter og diarré. Hvede, byg og rug har et højt indhold af FODMAP, hvilket kan være en medvirkende faktor til disse symptomer. Desuden indeholder hvede andre proteiner kaldet amylase/trypsinininhibitorer (ATI), som i laboratorieundersøgelser har vist sig at forårsage tarmbetændelse.

Den GF-kost kan være meget udfordrende at følge, da den er kompliceret og dyr. Desuden er der bekymring om GF-produkternes ernæringsmæssige tilstrækkelighed, da de kan have et højt indhold af fedt og sukker og ofte et lavt indhold af fibre, jern og B-vitaminer. Af disse grunde bør patienter, der har brug for en GF-diæt, henvises til en registreret diætist med ekspertise inden for denne diæt.

På nuværende tidspunkt er der stadig meget uvist om NCGS. Hvad er dens præcise patofysiologi? Er følsomhed/intolerance over for gluten et dosisrelateret fænomen? Er det et forbigående eller et permanent problem? Vokser nogle personer ud af denne tilstand med tiden? Er der specifikke diagnostiske test, der kan bekræfte diagnosen? Det er klart, at der er behov for mere forskning for at afklare disse spørgsmål.

Take Home Message

Det vigtigste for offentligheden og sundhedspersonale at vide er, at diagnosen ikke-celiakisk glutenfølsomhed ikke bør stilles uden at udelukke cøliaki. En glutenfri diæt bør IKKE iværksættes uden en ordentlig klinisk vurdering, der omfatter serologisk testning med IgA-vævstransglutaminase-antistof, mens personen er på en almindelig glutenholdig diæt.

Primær forfatter: Dr. Mohsin Rashid

2. Lebwohl B, Ludvigsson JF, Green PHR. Celiaki og ikke-celiakisk glutenfølsomhed. BMJ 2015;351;h4347
3. Volta U, Bardella MT, Calabro A et al. En italiensk prospektiv multicenterundersøgelse om patienter, der mistænkes for at have ikke-celiakisk glutenfølsomhed. BMC Medicine. 2014;12:85.
4. Kabbani TA, Vanga RR, Leffler DA et al. Celiac disease or non-celiac gluten sensitivity? En tilgang til klinisk differentialdiagnose. Am J Gastroenterol. 2014;109;(5);741-6