Lungekræft, der viser sig som akrometastase i fingeren: A Case Report
Abstract
Lungekræft er den mest almindelige årsag til akrometastatisk sygdom i fingrene. Her beskriver vi et tilfælde af skjult lungekræft, der præsenterer sig som uophørlige fingersmerter og hævelse fra en metastatisk phalangealfraktur. Patientens behandling var overvejende palliativ, og han døde kort efter opdagelsen af den primære tumor. Digital akrometastatisk sygdom bliver sjældent symptomatisk, før den primære lungekræft diagnosticeres, og som det blev observeret i dette tilfælde, er den forbundet med en meget dårlig prognose. Klinikere bør være opmærksomme på den stærke sammenhæng mellem digitale akrometastaser og bronkogen karcinom og være årvågne med hensyn til at screene højrisikopatienter med påtrængende fingersymptomer.
1. Introduktion
Fingerens knogler huser sjældent metastatisk sygdom, men når de gør det, er det et afslørende klinisk fund. De fleste knoglemetastaser, herunder ikke-digital akrometastatisk sygdom, opstår fra en bred vifte af primære tumorer (f.eks. prostata, lunge, nyre, bryst, gastrointestinal). Derimod er ætiologien for digitale acrometastaser næsten udelukkende bronkogene karcinomer . Heldigvis ses digital akrometastatisk lungekræft sjældent, idet den udgør ca. en ud af 500 lungekræftformer med knoglemetastaser . Den har en dyster prognose med en gennemsnitlig overlevelse på tre til seks måneder efter præsentation.
Her beskriver vi et tilfælde af skjult lungekræft, der præsenterer sig som metastaser i fingeren.
2. Præsentation af tilfælde
En 53-årig guamansk-amerikansk mand med syv pakke-års rygning, asbesteksponering som barn og en familiehistorie med lungekræft led af en hævet, erytematøs, smertefuld spids af den venstre tredje finger. Han gav først skylden for hævelsen til en indlejret splinter, som han hurtigt fik fjernet med varme kompresser og en pincet. Hævelsen var imidlertid fortsat, og erytemet blev dybere (se figur 1). Efter to måneder med uafladelige fingersmerter udviklede han smerter i højre hofte efter at være faldet ned fra en stige. Hans praktiserende læge tilskrev fingersmerterne og hoftesmerterne et traume, ordinerede etodolac og bestilte en røntgenundersøgelse af hoften, som var ubemærket.
To uger senere henvendte patienten sig på skadestuen med pludseligt opståede brystsmerter, som forværredes ved dyb vejrtrækning. Han var tachypnøisk, takykardi og let hypoxisk. Computertomografi afslørede en masse i højre lunge øverst i lungen og en højre hylær adenopati. Der blev set et dårligt differentieret adenoskvamøst karcinom, karakteriseret ved positivitet for mucin, CK7, TTF1, P63 og CK5/6, på lungepatologien.
Patienten fik højdosis intravenøs narkotika, men rapporterede ikke desto mindre om vedvarende fingersmerter. Ortopædkirurgi blev konsulteret. To røntgenbilleder af venstre hånd viste en meget aggressiv lytisk læsion, der involverede den distale phalanx med permeative marginer og en let umoden periostreaktion. Der var en betydelig bløddelssvulst eller masse i forbindelse hermed samt en tilknyttet minimalt forskudt patologisk fraktur gennem den midterste del af phalanx. Desuden var der tilstødende små knogle- eller kalkfragmenter, muligvis forskudte knoglefragmenter eller dystrofisk forkalkning af blødt væv (se figur 2). Samlet set talte de radiografiske fund stærkt imod en traumatisk skade, men støttede i stedet en destruktiv og infiltrerende proces, f.eks. lytisk metastase. Patienten afslog biopsi, valgte kun komfortforanstaltninger og døde en måned senere.
3. Diskussion
Akrometastase rapporteres sjældent, med kun en ud af 1000 knoglemetastaser, der rejser til hånden . De primære tumorer, der er mest involveret, i rækkefølge af prævalens, er lunge, nyre, bryst og gastrointestinal . Mænd er mere tilbøjelige til at blive ramt end kvinder, med solitære phalangeale læsioner, der ofte observeres .
Tumorcellerne menes at vandre til knoglerne i hånden via blod, ikke lymfeknuder . Selv om den brede hæmatogene spredning af mange viscerale organtumorer ofte begrænses af de hepatiske og pulmonale kapillærbede, har maligne celler i lungerne uhindret adgang til det distale arterielle system. Dette kan forklare, hvorfor den hyppigste kilde til akrometastatisk sygdom er bronkogentaisk karcinom .
Mens akrometastatisk lungekræft er sjælden, er okkult lungekræft, der præsenterer sig som metastaser til fingeren, endnu mere usædvanlig. Selv om gode epidemiologiske data for lungekræft ikke er tilgængelige, fandt man i en lille undersøgelse, at ca. 10 % af acrometastaser blev symptomatiske, før den primære tumor blev identificeret .
Den præsentation af digitale acrometastatiske læsioner varierer. Den berørte finger kan virke inficeret med ømhed, erytem, varme og hævelse . Desuden kan den overliggende hud væde, bløde eller ulcerere . De terminale phalanges i den dominerende hånd er oftest involveret .
Væsentligt er, at bronkogene metastaser til knogle normalt er lytiske af natur . Selv om det aktuelle tilfælde ikke havde en biopsibevist acrometastatisk læsion, var de radiografiske differentialbetragtninger snævre og understøttede en aggressiv lytisk metastase til knogle hos en patient med kendt lungekræft. Ikke desto mindre kunne en anden proces, som f.eks. akut osteomyelitis eller primær neoplasme, ikke udelukkes uden biopsi.
Som det ses i dette tilfælde, kan patienterne rapportere en historie om traumer mod den berørte finger. Interessant nok hævder nogle forfattere, at en traumehistorie er kausal, ikke tilfældig, ved at introducere maligne celler til knoglen gennem øget blodgennemstrømning og frigivelse af lokale kemotaktiske faktorer . Disse faktorer, herunder prostaglandiner, fremmer cellemigration og adhæsion til knoglen og kan skabe en kanal for metastatisk sygdom.
I betragtning af den dystre prognose for digital akrometastatisk lungekræft er behandlingen i høj grad palliativ. Amputation og kemoterapi har været anvendt, men nyere litteratur tyder på, at lokaliseret strålebehandling med succes kan lindre smerter og give den berørte finger funktion tilbage . Der kan også være en målrettet rolle for knogleomdannende farmakoterapier, såsom bisfosfonater eller denosumab, som har vist sig at være nyttige til behandling af andre knoglemetastaser .
Som dette tilfælde illustrerer, skal klinikere være opmærksomme på at screene patienter i risiko for lungekræft med vedvarende digitale symptomer.
Leave a Reply