Hvad er det optimale dialysatflow ved online hæmodiafiltrering efter fortynding? | Nefrología (English Edition)
Post-dilutional online hæmodiafiltration (OL-HDF) er en teknik til substitutionsbehandling med nogle fordele i forhold til hæmodialyse (HD), herunder: Det er en bedre hæmodynamisk stabilitet, bedre respons på erytropoiese-stimulerende midler og på væksthormonet hos børn, højere clearance af fosfater og β2-mikroglobulin, lavere forekomst af dialyserelateret amyloidose og reduktion af markører/mediatorer af kronisk inflammation, forbedret ernæringsstatus og bedre bevarelse af residual nyrefunktion (RRF), forbedret respons på leverencefalopati og en højere overlevelsesrate, som det fremgår af nyere undersøgelser.1 Denne teknik anvender dialysevæske (ultrarein) til repositionering, og selv om den kan være omkostningseffektiv,2 er brugen af denne teknik begrænset af behovet for en stor mængde dialysat.
Kt/V eller Kt anvendes i HD til at styre dialysedosis baseret på minimumsniveauer, under hvilke mortaliteten øges. Kliniske retningslinjer anbefaler en Kt/V på mindst 1,2 eller en urea-reduktionskvotient på 65 %, men forskellige HD-monitorer har ikke-invasive indbyggede biosensorer til måling af effektiv ionisk dialyse, som svarer til clearance af urea (K). Disse sensorer beregner dialysedosis uden yderligere analytiske bestemmelser eller ekstra omkostninger; det undgår også den bias, der er forbundet med inddragelse af V (volumen for distribution af urinstof), og giver en reel måling af dialysedosis i hver dialysesession dialyse givet i hver session. I 1999 foreslog Lowrie et al. at Kt var en markør for dialysedosis og dødelighed og anbefalede, at den minimale Kt skulle være 40-45L for kvinder og 45-50 for mænd.3 I en undersøgelse af 3009 patienter var en høj Kt forbundet med øget overlevelse; det blev anbefalet at justere Kt for kropsoverfladearealet (BSA), hvilket er en krævende strategi.4 Det si ikke klart, om dialysedosis er den samme i OL-HDF som i andre erstatningsterapier. Dialysemålene bør dog være de samme for patienter på OL-HDF og HD-patienter, medmindre der foreligger anden dokumentation. Desuden har flere undersøgelser vist, at mængden af konvektivt volumen synes at være afgørende for forbedring af overlevelsen. Konvektive volumener var: 15 l/session i European Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study (DOPPS),5 17,4 l/session i den tyrkiske undersøgelse,6 21,9 l i Convective Transport Study (CONTRAST),7 og 23,1 l i Online Haemodiafiltration Survival Study (ESHOL).8 Disse undersøgelser dokumenterede nødvendigheden af at opnå høje konvektive volumener for at reducere dødeligheden. Derfor satte vi et målvolumen over 24L for at overholde den højeste kvalitetsstandard.
Dialysedosis (eller Kt) afhænger af dialysator KoA, flowhastighedsbetingelser (blod , dialysevæske og ultrafiltrering) og dialysetid. Undersøgelser udført i 1990’erne viste, at KoA og clearance kan forbedres ved at øge Qd.9,10 Resultaterne fra disse undersøgelser førte til en forøgelse af Qd til 700-800mL/min i et forsøg på at forbedre clearance. I de seneste år er dialysatorernes ydeevne imidlertid blevet forbedret efter anvendelse af ændringer i designet (fiberkrydsning med en vis vinkel, fiberbølger, ændringer i fiberpakningstætheden og forskellige strømningsfordelere ved ind- og udløb af dialysatrummene).11-13 Derfor har nyere artikler vist, at når disse nye dialysatorer anvendes, har en forøgelse af Qd stort set ingen effekt på HD-effektiviteten.14-18 Det vides imidlertid ikke, om disse observationer kan ekstrapoleres til OL-HDF. Vi har ikke fundet undersøgelser, der er dedikeret til at evaluere effekten af forskellige Qd’er på OL-HDF, og derfor vides det ikke, hvad der er en optimal Qd i OL-HDF, vurderet ud fra dens virkninger på Kt eller VI. En forhøjet Qd resulterer i et højt forbrug af vand og dialysekoncentrater. En høj Qd bør kun anvendes, hvis Kt eller VI forbedres. Vandbesparelse er en del af den overordnede plan for beskyttelse af naturressourcerne, et spørgsmål, som vores samfund ikke kan ignorere. Vand er en svindende vare mange steder i verden, og selv om HD-anlæg bør være forsigtige med forbruget, spildes der ofte store mængder vand.19 Der er blevet foreslået flere alternativer til forbedring, herunder genanvendelse af det afviste vand, men forebyggelse af misbrug af vand er helt sikkert det første og grundlæggende skridt. Bestemmelse af den optimale Qd i OL-HDF bliver et elementært mål for et mere rationelt vandforbrug. I denne undersøgelse er vores mål at undersøge virkningen af Qd på Kt og VI i OL-HDF.
Formål
-
At vurdere virkningen af Qd (500, 600 og 700mL/min) på Kt og VI i OL-HDF.
-
At kvantificere den mængde vand, der kan spares.
Materiale og metoder
Dette er et prospektivt cross-over studie udført på et enkelt dialyseanlæg. Forsøgspersonerne skulle være over 18 år og have været på OL-HDF i mere end 3 måneder.
Demografiske data omfattede: køn, alder, tid i HD og ætiologi for nyresygdom. Kt-målet (Ktobj) blev individuelt justeret for BSA.
Syvtredive-syv patienter blev tilmeldt (16 kvinder og 21 mænd). Monitorer og dialysatorer var de samme i hele undersøgelsen. I alt 16 patienter blev dialyseret med AK 200® og 21 med Fresenius 5008®. De anvendte membraner var fordelt som følger: 20 FX800® og 17 Polyflux 210H®. Alle patienter gennemgik OL-HDF som vist nedenfor:
- –
6 sessioner ved Qd på 500mL/min.
- –
6 sessioner ved Qd på 600mL/min.
- –
6 sessioner ved Qd på 700mL/min.
Dialysetid, antikoagulation og blodgennemstrømningshastighed var uændret i hele undersøgelsesperioden. Ultrafiltreringsvolumenerne blev justeret i henhold til individuelle kliniske krav. Når recirkulationen måles af 5008®, er der en tidsmæssig forøgelse af Qd til 800 ml/min.; recirkulationen blev rutinemæssigt målt én gang i sessionen.
Følgende parametre blev direkte registreret fra monitorens display: effektiv blodgennemstrømningshastighed (Qbe), Qd, effektiv tid i dialyse, endelig Kt (Ktf) og endelig VI.
Baseret på de indsamlede data blev følgende parametre beregnet:
Statistik
Kvalitative variabler er udtrykt som procenter og kvantitative variabler som gennemsnit (standardafvigelse) eller medianer (minimum-maksimum). Kvantitative variabler blev sammenlignet ved hjælp af parvise t-test og ANOVA, mens. Chi-square-tests blev anvendt til at sammenligne kvalitative variabler. En p-værdi under 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant.
Analyser blev udført ved hjælp af softwaren SPSS version 15.0.
Resultater
Medianalderen for de 37 patienter, der blev indskrevet, var 67,4 år (36-92). Ætiologien for CKD var: diabetes mellitus hos 13, glomerulær sygdom hos 7, ukendt hos 6, vaskulær oprindelse hos 5, interstitiel sygdom hos 4 og polycystisk nyresygdom hos 2. Dialyse blev administreret 3 gange om ugen hos 36 patienter og to gange om ugen hos en patient, fordi denne patient havde en god residual nyrefunktion: gennemsnitlig 24-timers urinstof- og kreatininclearance, større end 5mL/min. Dialysens varighed blev programmeret til 240 min. hos 7 patienter, 255 min. hos 25 patienter, 270 min. hos 4 patienter og 300 min. hos en patient. Der blev anvendt en fistel til dialyse hos tredive patienter, mens de resterende patienter anvendte et tunnelkateter.
Data fra i alt 565 sessioner blev indsamlet: 192 ved 500mL/min, 194 ved 600mL/min og 179 ved 700mL/min. Sessioner med en afvigelse i den foreskrevne behandlingstid, Qb eller sessioner uden tilgængelige målinger af K på grund af tekniske problemer blev udelukket. Alle patienter havde gennemgået mindst 3 sessioner med hver Qd.
Efficacy of dialysis
Resultater af Kt vs. VI er opsummeret i tabel 1. Kt var lidt højere, hvis Qd var mere forhøjet. Det modsatte blev observeret med VI. Kt steg med 1,7 % fra Qd 500 vs. 600 eller 700mL/min). Der blev ikke observeret nogen forskelle i Qbe mellem de forskellige anvendte Qd’er, selv om den effektive tid var et minut kortere med en Qd på 700mL/min.
Middel Ktobj var 49 (4,2)L (36-56,7L). Sammenligningen mellem den opnåede Kt og mål-Kt er opsummeret i tabel 1. Kt var meget højere end den BSA-korrigerede Ktobj for alle Qd. Kun én patient opnåede ikke Ktobj med nogen af Qd’erne på grund af problemer med vaskulær adgang.
De 24L blev ikke opnået hos: 2 patienter ved 500mL/min (gennemsnitlig VI: 23,7L), 2 patienter ved 600mL/min (gennemsnitlig VI: 23,8L), og hos 5 patienter ved 700mL/min (VI 23,2L). Kun én patient havde en “lav” gennemsnitlig VI (20L). Dette var en patient med en bilateral suprakondylær amputation og et tunneleret centralt venekateter, som havde problemer med at opnå en Qb over 350mL/min. Der blev ikke fundet nogen statistisk signifikante forskelle mellem patienter, der opnåede og ikke opnåede VI ved en Qd=700mL/min (den største gruppe), eller Kt eller effektiv tid, selv om Qbe havde en tendens til at være lavere med 376,5 (39,3) vs. 393 (35,2)mL/min. Alle patienter gennemgik dialyse ved hjælp af en 5008® monitor.
Differencer mellem monitorer
Resultaterne blev stratificeret efter monitor baseret på de forskellige metoder til kontrol af konvektionsvolumen, som anført i tabel 2. Tendensen til en højere Kt med en forhøjet Qd blev set med begge monitorer. I VI var VI’erne imidlertid ens ved enhver Qd med Fresenius®, mens de var lidt lavere med Gambro®, hvis der blev anvendt en højere Qd.
Dialysatforbrug
Det beregnede forbrug af syre og dialysat i en session på 255min er vist i tabel 3. Ligesom dette kræves der 20 % og 40 % mere dialysat for henholdsvis 600mL/min og 700mL/min sammenlignet med 500mL/min.
Dialysevæskeforbrug ved forskellige dialysatstrømme.
| Qd | Forbrugt dialysat (l) session | Forbrugt syre (l)/session | Årligt overskud af dialysat/patient (L) | Årligt overskud i 75 patienter (L) | Sparet euro med Gambro 75 patienter/år | Sparet euro med Fresenius 75 patienter/år | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 500mL/min | 127.5 | 2.8 | – | ||||
| 600mL/min | 153 | 3.4 | 4.056 | 304.200 | 9126 | 6084 | |
| 700mL/min | 178,5 | 3.9 | 7956 | 596.700 | 17.901 | 11.934 |
Årligt overskud/patient: teoretisk forbrug af vand ved brug af 600 eller 700 vs. 500mL/min i liter.
Ekscessivt forbrug afledt af brug af 600 eller 700 vs. 500mL/min er afbildet i tabel 3, ikke kun pr. patient, men også under hensyntagen til et helt anlæg som vores med 75 patienter. Det skal bemærkes, at dette forbrug henviser til dialysat og ikke til det samlede vandforbrug, som næsten ville blive fordoblet, da der for at nå en liter ultrarent dialysat smides mellem 0,5 og 1 liter vand væk under forbehandlingen.
Vi har delvist beregnet omkostningerne ved en liter dialysat (vand+syre) for at vurdere besparelsespotentialet. Følgelig er den lokale omkostning for en liter dialysat 0,03 euro hos Fresenius og 0,02 hos Gambro. Den potentielle omkostningsbesparelse ved at sænke Qd pr. patient/år er vist i tabel 3.
Diskussion
Det vigtigste resultat af vores undersøgelse er den lille forbedring af Kt ved at øge Qd i OL-HDF, med praktisk talt ingen effekt i VI. Selv om denne forskel er statistisk signifikant, er den kliniske relevans af disse forskelle tvivlsom, endnu mere når man tænker på den mængde vandforbrug, der er nødvendig for at opnå dette beskedne resultat.
Der findes næsten ingen oplysninger om brugen af en specifik Qd i OL-HDF. En Qd på 700mL/min anvendes i de fleste faciliteter for at øge effektiviteten af den diffusive transport, men der er ingen begrundelse for brugen heraf. Faktisk er der kun én publikation, der har behandlet virkningen af Qd i OL-HDF, hvor man har sammenlignet HD med OL-HDF ved hjælp af AutoFlow (AF), et indbygget system i 5008®-monitorer, hvor Qd justeres til Qb. Forfatterne konkluderer, at OL-HDF kan opnå en højere Kt/V ved brug af mindre dialysat end i HD.20 Men vi har ikke fundet rapporter, der sammenligner effekten af de forskellige Qd’er på effektivitet eller VI i OL-HDF, hvilket gør vores undersøgelse original og praktisk. Ligesom i HD beviser vores resultater, at stigende Qd har en minimal effekt på effektiviteten af HD, hvilket er endnu mere relevant i betragtning af, at det ikke er baseret på Kt/V beregnet ud fra ureaniveauer før og efter dialyse eller den V, der er indtastet i monitoren. Vores måling af dialysetilstrækkelighed er baseret på den BSA-justerede Kt, som er en streng vurdering.21 Målet blev nået hos alle undtagen én patient. Hos denne patient, som havde problemer med vaskulær adgang, synes en forøgelse af Qd ikke at være en nyttig strategi til forbedring af dialysetilstrækkeligheden. Dette resultat viser, at der bør ses bort fra de klassiske indikationer for forhøjet Qd i OL-HDF for at øge effektiviteten, især i betragtning af, at den lavere dødelighed som følge af denne teknik er forbundet med mængden af konvektivt volumen, der administreres. Man kunne argumentere for, at den effektive tid var lavere med en Qb=700mL/min, og at den opnåede Kt ville være større. Da det er kendt, at en forlængelse af tiden er forbundet med forbedret overlevelse uanset dialysedosis22 , bør effekten af tidstab potentielt på grund af interne maskinkontroller vs. forbedret Kt afvejes, da begge forskelle ikke er signifikante og muligvis irrelevante, og derfor mener vi, at det ikke er en effektiv strategi at anvende en Qd over 500mL/min.
For så vidt angår VI, har Qd næsten ingen effekt, som man kunne have forventet. Automatiserede OL-HDF-teknikker søger i øjeblikket efter en højtydende konvektiv transport, men hver monitor har forskellige kontrolsystemer og uensartede resultater. Faktisk er VI “reguleret” baseret på metoder, som nefrologer ofte kan være uvidende om. Under alle omstændigheder har forhøjet Qd tydeligvis ingen effekt eller nytteværdi med hensyn til at ændre VI i OL-HDF. Efter evaluering af de forudbestemte mål blev det konstateret, at kun én patient var langt fra at nå målet 24L (20L) på grund af et problem med dårlig Qb ved dialyse med et tunnelkatheter. Det er interessant, at denne patient havde en bilateral suprakondylær amputation. På nuværende tidspunkt kan der ikke foreskrives BSA-justeret VI som i Kt. Der er behov for at fastslå, hvad der er VI-målet for den enkelte patient, og for at udvikle en fuldt individualiseret OL-HDF. For patienter, der var tæt på, men som ikke nåede målet, var dette ikke afhængigt af den anvendte Qd. Der var tale om patienter, hvis VI var meget tæt på 24L, og derfor kunne målet muligvis nås uanset Qd ved at øge Qb eller tiden, eller hvis der blev anvendt andre metoder til at forbedre ydeevnen. Endelig omfatter mange artikler VI og ultrafiltreringsvolumen i det konvektive volumen. Vi har ikke anvendt ultrafiltreringsvolumen, hvilket ville have bidraget til at nå målet på 24L.
Vi har ikke sammenlignet Kt eller VI som følge af brugen af forskellige monitorer, da dette ikke var formålet med vores undersøgelse, og den var ikke designet til dette. Vi mener, at de forskelle, der er anført i tabel 2 med hensyn til Kt, er i overensstemmelse med de resultater, der er rapporteret af Maduell et al., som viste, at den ioniske dyalisance beregnet af Fresenius-monitorer var højere sammenlignet med AK200®-monitoren.23 Alligevel er den højere VI, der opnås ved Ultracontrol®-metoden, i overensstemmelse med vores tidligere offentliggjorte resultater.24
Drikkevand til menneskelig brug er ikke egnet til fremstilling af dialysat, det skal renses. Til OL-HDF skal vandet og dialysatet være ultrarent uafhængigt af den nødvendige mængde. Behandling af en patient i flere timer 3 gange om ugen kræver store mængder vand plus energiforbrug og genererer uønskede medicinske produkter til bortskaffelse. Den gennemsnitlige miljømæssige balance pr. HD-session anslås til 400-500 liter vand, 10 kW/h elektricitet og op til 3 kg klinisk engangsartikler25 . Vi har behandlet virkningen af store mængder dialysat; men der bør lægges særlig vægt på, at der for at fremstille 1 l dialysat går endnu en liter tabt i behandlingsprocessen; dvs. at der kræves 2 l vand til fremstilling af 1 l DF ved omvendt osmose, hvorved forbruget er dobbelt så stort. Vand er livsvigtigt, og det er helt nødvendigt at forvalte det som led i en god udnyttelse af naturressourcerne; personalet på dialysefaciliteterne bør gøres mere opmærksom på miljøspørgsmål. I en 255-minutters session kan det virke irrelevant at reducere Qd fra 700 til 500 ml/min og spare 51 l dialysat for hver patient, men der er behov for mere end 500 000 l dialysat i løbet af et år i et dialyseanlæg med 75 patienter, eller, som tidligere forklaret, svarer det til 1 000 000 l drikkevand. Ved at opretholde Qd-værdien spares der desuden en betydelig mængde syre med deraf følgende økonomiske og økologiske fordele. I denne undersøgelse har vi analyseret omkostningerne ved 1 liter dialysat, herunder vand og syre, uden at tage hensyn til bikarbonat og under forudsætning af, at der anvendes en patron pr. session, uafhængigt af den anvendte Qd Selv om omkostningerne ved en liter ved første øjekast synes uvæsentlige, understreger vi relevansen af n: årligt forbrug. I vores beregninger er der heller ikke medtaget vand, der anvendes til forberedelse eller desinfektion (derfor kan besparelserne øges ved optimal anvendelse), eller andre vedligeholdelsesudgifter fra vandbehandlingsanlægget, som delvist kan påvirkes af et øget vandforbrug.
Vores undersøgelses største begrænsning er, at stikprøvestørrelsen er lille, men antallet af dialysesessioner er tilstrækkeligt, og cross-over-designet gør det muligt at sammenligne hver patient med sig selv, hvilket øger resultaternes styrke. Vores undersøgelse var blevet udført på et enkelt dialyseanlæg, men vores resultater kan ekstrapoleres til alle anlæg, der arbejder under lignende forhold.
Slutninger
Vores data viser, at en forøgelse af Qd over 500mL/min i OL-HDF giver en begrænset fordel. Forbedring af dialyseeffektiviteten ved at spare vand er nødvendig for vores miljø og for at imødekomme den nuværende og fremtidige menneskelige efterspørgsel efter vand og dermed opnå en langt mere effektiv dialyse. Der bør gennemføres yderligere undersøgelser for at afgøre, om det er muligt at anvende lavere Qds.
Interessekonflikter
Dr. Pérez García, Dr. de Sequera og Dr. M. Albalate har været involveret i møder med Fresenius og Gambro.
Leave a Reply