Hepatisk subkapsulært bilom: En sjælden komplikation ved laparoskopisk kolecystektomi

Abstract

Udviklingen af en intraabdominal galdesamling (bilom) er en sjælden komplikation ved laparoskopisk kolecystektomi (LC). Disse bilomer udvikler sig i det subhepatiske rum oftest sekundært til iatrogen skade på de ekstrahepatiske kanaler. Vi præsenterer et tilfælde af hepatisk subkapsulært bilom efter LC, og vi diskuterer dets ætiologi og behandling. Tidlig diagnose er afgørende, og perkutan drænage under CT-vejledning bør anvendes for at løse denne komplikation.

1. Introduktion

Laparoskopisk cholecystektomi (LC) er den foretrukne behandling til håndtering af symptomatiske galdesten . Den første procedure blev udført i 1987 af Mouret. Siden da er der blevet rapporteret om forskellige komplikationer . En PubMed/Medline-litteratursøgning med netudtrykket “hepatic subcapsular biloma” resulterede kun i 14 artikler . Sådanne bilomer er således sjældne komplikationer ved LC. Vi beskriver et tilfælde af en 65-årig mand, der udviklede et hepatisk subkapsulært bilom efter LC.

2. Case Report

En 65-årig mand blev indlagt med henblik på elektiv LC. Han havde en anamnese med smerter i højre øvre kvadrant og intolerance over for fedtholdig mad. En ultralydsundersøgelse af abdomen afslørede en enkelt galdesten i galdeblæren, som var 0,6 cm i diameter, ingen hepatiske abnormiteter og en normal galdegang på 0,4 cm i diameter. Fysisk undersøgelse og præoperative blodprøver var inden for normale grænser.

En LC blev udført under generel anæstesi. Indgrebet var vanskeligt på grund af adhæsioner mellem cystisk kanal, omentum og duodenum, mens selve galdeblæren var sklerotisk og svær at manipulere. Da krydset mellem den cystiske og den almindelige galdegang blev identificeret laparoskopisk, besluttede vi at undlade at udføre et intraoperativt kolangiogram og fortsætte LC’en uden nogen hændelser. Efter afslutningen af LC var der ingen galdefarvet væske til stede efter en omhyggelig skylning af peritonealhulen med 0,9 % normal saltvandsopløsning.

Et Penrose-dræn blev efterladt i det subhepatiske rum efter proceduren. Der blev drænet i alt 70 cc galdefarvet væske i løbet af de første 24 timer postoperativt. I de efterfølgende 6 dage blev der drænet i alt henholdsvis 440, 400, 350, 350, 210, 100 og 50 cc galde. Patienten blev udskrevet i god tilstand, og drænet blev efterladt på plads. Under indlæggelsen havde patienten ingen feber og ingen forhøjet antal hvide blodlegemer eller leverenzymer, og den postoperative U/S af maven viste ingen intraabdominale væskeansamlinger. På den 16. postoperative dag blev han genindlagt på hospitalet med stærke smerter i højre øvre kvadrant og højre subcostalregion og kulderystelser. Patienten havde et antal hvide blodlegemer på 16.000 celler/μL, men ingen feber ved genindlæggelsen. Der var mistanke om en subhepatisk væskeansamling. En ultralydsundersøgelse af abdomen viste ingen signifikant samling i det subhepatiske rum, men en stor hypoekkoisk subkapsulær samling i højre leverlap (Figur 1). Patienten havde metalproteser og metaldele i kroppen som følge af en ortopædkirurgisk operation for 20 år siden, så vi kunne ikke foretage en MRI eller MRCP, og der blev derefter foretaget en CT-scanning. Tætheden af den subkapsulære samling (Figur 2) tydede ikke på tilstedeværelsen af blod, så det blev besluttet at foretage en perkutan drænage af samlingen under CT-vejledning (Figur 3). Et 8-Fr pigtail locking loop-kateter (Boston Scientific, USA) blev indført i hulrummet under lokalbedøvelse og CT-vejledning ved hjælp af Seldinger-teknikken. Denne pigtail drænede 1300 cc galdefarvet væske ved indsættelsen (figur 4 og 5). De følgende 2 dage blev der kun drænet henholdsvis 50 cc og 10 cc. Patienten blev på hospitalet i yderligere 7 dage, indtil hans hvide blodlegemer blev normale, og der ikke blev drænet mere galdefarvet væske fra pigtailkateteret. Kateteret blev derefter fjernet. En abdominal ultralydsundersøgelse 1 uge senere var normal.

Figur 1

Ultralydsundersøgelse af maven, der viser en hypoekkoisk subkapsulær samling i leveren (pil).

Figur 2

CT af abdomen, der viser den subkapsulære samling (pil).

3. Litteraturgennemgang og diskussion

Begrebet bilom blev først introduceret af Gould og Patel i 1979 for at beskrive en veldifferentieret samling af galde uden for galdetræet . Kuligowska et al. udvidede udtrykket til også at omfatte intrahepatisk samling af galde . Selv om galdeansamling i peritonealhulen er en velbeskrevet komplikation efter åben eller LC , er det hepatiske subkapsulære bilom en sjælden komplikation .

I vores tilfælde blev diagnosen stillet ved ultralyd efterfulgt af en abdominal CT-scanning, og komplikationen blev løst med en perkutan evakuering af bilomet under CT-vejledning. Drænkateteret blev anbragt under CT-vejledning for at undgå yderligere komplikationer, som f.eks. bilom i den subpleurale hulrum. På den anden side blev kateterets størrelse og type besluttet, når den første prøve af opsamlingen var blevet udtaget. Vi besluttede at anvende et 8-Fr pigtail locking loop-kateter (Boston Scientific, USA) og ikke et 10-Fr-kateter, som er lidt mere traumatisk. Vi valgte også et kateter med låsesløjfe, fordi det er vanskeligere at blive fjernet ved et uheld. Seldinger-teknikken er en veletableret procedure i klinisk praksis, der anvendes til indføring af katetre, med prædilatation af det indledende spor i tillæg før placering af det endelige drænage. Denne teknik er mindre traumatisk og mere detaljeret end den et-trins Trocar-metode.

Nogle forfattere tilskriver udviklingen af et bilom til en lille biliær gren på grund af det modtryk, der er forbundet med den højtryksskylning, der anvendes under intraoperativt kolangiogram . Der blev imidlertid ikke foretaget et kolangiogram hos vores patient. Vi mener, at den mulige ætiologi for det subkapsulære bilom hos denne patient var en afbrydelse af en lille biliær gren nær galdeblæren under dissektionen, fordi proceduren var teknisk vanskelig. Det faktum, at Penrose-drænet i det subhepatiske rum gav galdefarvet væske, styrker hypotesen om en iatrogen skade på en lille perifer galdegren (muligvis med elektrokauterisering) og den deraf følgende galdeudsivning i det subkapsulære rum. Udvidelsen af Glissons kapsel forårsagede smerterne i højre øvre kvadrant af maven. Vi foreslår, at der bør anlægges et drænage i det subhepatiske rum i alle tilfælde af LC, da galdeperitonitis er en livstruende situation med lejlighedsvis minimale kliniske og laboratoriefund. Rutinemæssig kolangiografi under LC er stadig omdiskuteret . I vores institut forbeholder vi denne procedure kun til patienter med uklar anatomisk rute af de ekstrahepatiske galdeveje. I stedet udfører vi en tredobbelt diagnostisk test præoperativt, herunder sygehistorie, rutinemæssige leverfunktionstest og ultralydsundersøgelse af højre øvre kvadrant af abdomen .

Sammenfattende er et subkapsulært bilom en sjælden komplikation ved LC. Tidlig diagnose og perkutan drænage under CT-vejledning er nøglen til at løse denne komplikation.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.