Håndtering af væsker og elektrolytter

Væskebehov

Kropssammensætningen hos et spædbarn med lavt spædbarnsvægt er 85-90 % vand, hvoraf en tredjedel er intracellulært vand (ICW) og to tredjedele er ekstracellulært vand (ECW). Håndteringen af væsken i det ekstracellulære rum bliver vigtig både for den umiddelbare håndtering af spædbarnets volumenstatus og for, hvordan håndteringen vil påvirke indtræden af postnatal diurese og potentielle efterfølgende morbiditeter i forbindelse med en forsinkelse af diurese. Under overgangen sker der en omfordeling af kropsvand fra det interstitielle rum til det ekstracellulære rum samt reabsorberet lungevæske, hvilket resulterer i en udvidelse af det ekstracellulære vandvolumen og en stigning i dets natriumindhold. Et serumnatrium målt på dette tidspunkt før etableringen af postnatal diurese kan være lavt (130-134 mEq/L), hvilket afspejler et udvidet ekstracellulært væskevolumen (ECF). Tilførsel af natrium på dette tidspunkt kan forhindre den postnatale diurese og udvide ECF yderligere og bidrage til ødemdannelse i periferien såvel som i lungen. Spædbørn kan ikke udskille en natriumbelastning lige så godt som en voksen, selv når den fraktionelle udskillelse af natrium (FENa) er maksimeret. Det fysiologiske forsøg på at bevare natrium kan være et udviklingsmæssigt forsøg, idet det for tidligt fødte barn har brug for natrium til vækst og udvikling. En adaptiv reaktion fra nyrerne er at fremkalde en antinaturietisk renal tubulær reaktion, hvilket resulterer i et forsøg på at bevare natrium i nyrerne. FENa er højere hos for tidligt fødte børn end hos termisk fødte nyfødte og voksne (FENa = 1 %). FENa kan være så høj som 12,4 % under den postnatale diurese. Den høje FENa begynder at falde, når den postnatale diurese aftager, efterfulgt af uger med renal natriumkonservering. En positiv natriumbalance er en forudsætning for vækst. Der bør ikke tilsættes eksogent natrium til intravenøse væsker i de første dage af livet, før den postnatale diurese er etableret, hvilket sker, når urinproduktionen falder, og den specifikke vægtfylde er >1,012.

Seks randomiserede kontrollerede forsøg sammenligner forskellige væskeindtag i de første dage af livet og virkningerne på postnatal vægttab, incidens af PDA, nekrotiserende enterocolitis (NEC), BPD, IVH og død. Fire af disse forsøg blev gennemgået af Cochrane Library. Tre af disse forsøg blev offentliggjort i begyndelsen af 1980’erne, og et blev offentliggjort i 1992. Den gennemsnitlige gestationsalder for spædbørnene i disse forsøg var 29, 31 og 34 uger. Lavt væskeindtag i tre af forsøgene varierede fra 50 til 70 mL/kg/d i forhold til en kontrolgruppe, hvis indtag varierede fra 80 mL/kg/d (2 forsøg) til 150 mL/kg/d (1 forsøg). I alle tre forsøg blev der anvendt fugtige inkubatorer, der blev beskrevet som 50 % eller maksimal luftfugtighed. Resultaterne af de fire forsøg viser tilsammen, at begrænset væskeindtag øger det postnatale vægttab betydeligt og reducerer risikoen for PDA, NEC og død betydeligt. Der var en tendens til en øget risiko for dehydrering og en reduceret risiko for BPD, men disse tendenser var dog ikke statistisk signifikante. Der er to nyligt offentliggjorte forsøg, som anvendte endnu strengere væskeindtag på 40 mL/kg/d (begrænset) versus 60 mL/kg/d (kontrol). I det første forsøg blev virkningerne af forskellige væskeindtag på lungefunktion og compliance vurderet. Spædbørn i den begrænsede væskegruppe havde en højere gennemsnitlig compliance på tredje levedag; der var dog stort set ingen forskel på syvende levedag. Der var imidlertid en negativ korrelation mellem kolloidindtag og lungeoverensstemmelse (FRC P = 0,003, overensstemmelse P = 0,001). Det andet forsøg anvendte de samme væskeindtag, men evaluerede virkningerne af disse indtag på væskebalancen, elektrolytter og metaboliske bivirkninger. De fandt ingen statistiske forskelle i serumkreatinin og arginininvasopressin i løbet af den første leveuge samt i forekomsten af gulsot, hypotension, hypoglykæmi, hypernatriæmi eller hyponatriæmi. Spædbørn i den begrænsede gruppe havde lavere gennemsnitlig urinproduktion og højere gennemsnitlig urinosmolaliteter end kontrolgruppen. Det ser ud til, at et begrænset væskeindtag øger det postnatale vægttab betydeligt og reducerer risikoen for PDA og NEC betydeligt uden at øge risikoen for bivirkninger i forbindelse med dehydrering.

I diureseperioden kan håndteringen af det ufølsomme vandtab være lige så vigtig som håndteringen af væskebehovet. Vandtabet fra epidermis hos et ELBW-spædbarn kan være stort på grund af det store forhold mellem kropsoverflade og kropsmasse (op til 6 gange så stort som hos en voksen), og især når huden er geléagtig. Det er vigtigt at minimere det transepidermale vandtab, især under den postnatale diurese, for at forhindre eller minimere forekomsten af et hyperosmolært ekstracellulært rum. Det høje osmotiske tryk i hyperosmolær ECF kan føre til et væsketab i det intracellulære rum og resultere i intravaskulær depletering og efterfølgende hypotension, hypernatriæmi og hyperkaliæmi.

Søgelserne for at minimere det transepidermale vandtab er centreret omkring fordampningsbarrierer og brugen af høj luftfugtighed (80 til 100 %) i inkubatoren. Anvendelse af disse barrierer begrænses bedst til den første leveuge. Petrolatum-baserede barrierer (hudemollienter) såsom Aquaphor® (Beiersdorf, Inc., Wilton, CT) er blevet forbundet med en øget risiko for infektion med Staphylococcus epidermidis samt anekdotiske bekymringer for svampekolonisering. For at undgå kontaminering med vandbårne bakterier bør befugtede isolater skiftes rutinemæssigt eller tørres grundigt, og fugtighedskammeret bør rengøres hyppigt. Effektiviteten af disse barrierer vil have en direkte effekt på, hvor meget eksogen væske der vil være nødvendig for at forhindre dehydrering og alligevel forhindre overhydrering og efterfølgende perifere og pulmonale ødemer, som kan forstyrre genopretningen af respiratorisk distress syndrom (RDS).