Funktionel forstoppelse

Funktionel forstoppelse tegner sig for mere end 90 % af forstoppelse hos børn og er ikke forbundet med nogen patologisk tilstand. Afføringsretention er sekundær til frivillig tilbageholdelse, hvilket resulterer i smertefulde afføringer og forsøg på at undgå fremtidig afføring, og dermed etableres en cyklus, der fører til forværring af forstoppelse. Hvis der tilbageholdes tilstrækkelig meget afføring i endetarmen, vil patienten opleve overløbsbesmudsning eller encopresis. Ud over funktionel forstoppelse er der andre mindre sandsynlige årsager, der skal tages i betragtning, herunder medicinske tilstande og medicinering. Hos barnet med forstoppelse kan specifikke medicinske tilstande evalueres på en systematisk måde med validering af familiens bekymringer.

A.

En grundig anamnese er vigtig ved undersøgelse af årsagen til forstoppelse. Der bør indhentes oplysninger om tidspunktet for første afføring efter fødslen og beskrivelse af det typiske afføringsmønster og varigheden af processen. Det skal undersøges, om der er klare sammenhænge mellem ændring af afføringsmønsteret og pottetræning eller andre stressende begivenheder. Sundhedsplejersken bør afklare, hvad familien forstår ved “forstoppelse”, varigheden af symptomerne, hyppigheden af afføringen, afføringens konsistens og størrelse, tilstedeværelsen af blod på eller blandet med afføringen, i toiletkummen eller på toiletpapiret, og om barnet oplever smerter ved afføring. Adfærd, der holder afføringen tilbage, som f.eks. vridning, krydsning af benene eller andre stillinger, mindsker risikoen for organisk sygdom. En kosthistorie med vurdering af væskeindtag, fiberindtag og generel ernæring kan være nyttig. Der bør indsamles en komplet medicinliste (medicin, vitaminer og urter) som mulige årsager til forstoppelse. En psykosocial historie vurderer familiestruktur, interaktioner med andre børn, skolepræstationer og eventuelle muligheder for misbrug. Desuden bør der foretages en vurdering af angst i forbindelse med toiletbesøg i skolen og uden for hjemmet. Akut retention øger mistanken om perianal strep eller traume.

Familiehistorie med Hirschsprungs sygdom, andre gastrointestinale lidelser samt neurologiske, endokrine, metaboliske, cystisk fibrose og udviklingsproblemer bør gennemgås. Bekymringen for organiske årsager øges ved indberetning af feber, abdominal distension, anoreksi, kvalme og dårlig vægtøgning.

B.

En grundig fysisk undersøgelse er nyttig til at bestemme sværhedsgraden af forstoppelse. Patienten bør undersøges for tegn på neurologisk, endokrinologisk, metabolisk, kollagenvaskulær sygdom eller gastrointestinal sygdom. Ryggen bør undersøges for tilstedeværelsen af en sakral dimple eller en hårpluk. En neurologisk undersøgelse, herunder generel tone og dybe senereflekser, kan tyde på en neurologisk årsag. Der bør lægges stor vægt på fysiske fund, der tyder på fysisk eller seksuelt misbrug. Maven bør undersøges for udspilning og masser, hvilket giver oplysninger om alvoren af forstoppelsen. Flere anatomiske abnormiteter er forbundet med forstoppelse, herunder anal stenose, anus anterior placeret anus og anorektal misdannelse. Rektum- og perinealundersøgelser er derfor centrale i den fysiske undersøgelse for obstipation. Vurder anus’ placering, tilstedeværelsen af anal blinkning, tegn på sprækker, hæmorider, perianal absces, betændelse eller erytem; vurder anal tone og rektal størrelse; og dokumenter tilstedeværelsen af afføring eller afføringspåvirkning (fast afføringskugle i en forstørret rektalhvælving) i rektalhvælvingen. Eksplosiv afføring ved tilbagetrækning af fingeren hos et spædbarn tyder på en obstruktiv proces såsom Hirschsprungs sygdom eller anal stenose.

C.

En abdominal røntgenoptagelse kan være nyttig, når den rektale undersøgelse følger tæt op på passage af en stor afføring, eller hvis den rektale undersøgelse af psykosociale årsager udskydes. Røntgenbilledet har ingen rolle i den indledende vurdering, når den fysiske undersøgelse klart viser tegn på forstoppelse.

D.

Differentialdiagnosen er omfattende; de fleste tilfælde af forstoppelse er dog funktionelle og kræver minimal vurdering. Differentialdiagnosen bør overvejes under anamnese og fysisk undersøgelse (se tabel 1).

E.

Hirschsprungs sygdom er den mest almindelige årsag til nedre tarmobstruktion hos nyfødte og er sjældent årsag til forstoppelse hos småbørn og børn i skolealderen. Hos disse børn skyldes forstoppelsen fraværet af ganglieceller i de myenteriske og submukøse plexus i det distale colon, hvilket resulterer i vedvarende kontraktion af det berørte colon. Segmentet begynder ved den indre analsphincter og strækker sig kontinuerligt. Sygdommen er begrænset til det rektosigmoide område i 75 % af tilfældene. Incidensen er 1 ud af 5 000 levendefødte, og den mest almindelige associerede anomali er trisomi 21. Tidlige ledetråde til diagnosen omfatter forsinket passage af mekonium, idet mindre end 10 % af nyfødte med Hirschsprungs sygdom passerer mekonium i de første 24 timer sammenlignet med 90 % af normale nyfødte. Yderligere symptomer kan omfatte galdeopkastninger, udspilning af maven og vægret til at spise. Enterocolitis er den mest bekymrende komplikation med en dødelighed på 20 %; typisk er der tale om pludseligt indsættende feber, abdominal udspilning og eksplosivt blodig afføring. Diagnosen Hirschsprungs sygdom stilles sædvanligvis ved hjælp af bariumsonde, rektalbiopsi eller anorektal manometri.

F.

Funktionel forstoppelse er den mest almindelige årsag til forstoppelse hos børn, hos hvem der ikke er andre identificerede sygdomme. Begyndelsen er ofte forbundet med toilettræning eller efter passage af en stor kaliber afføring, der resulterer i smerte. Børn kan tilbageholde afføring, når de har travlt med at lege eller vælger ikke at bruge toiletter uden for deres komfortområder. Afføring, der holdes i endetarmen af den ydre lukkemuskel (frivilligt), bliver ofte tør, hård og smertefuld at aflevere. Den negative oplevelse indleder ofte en udfordrende cyklus med tilbageholdelse af stadig mere tør, storkaliberet afføring og mere smerte ved trangen til afføring. Efterhånden som endetarmen strækker sig for at rumme den øgede mængde afføring, mindskes trangen til afføring midlertidigt af den nedsatte rektale fornemmelse. Denne cyklus kan brydes ved disimpaktion, et tarmregime til støtte for blød afføring med lille kaliber og positiv forstærkning.

G.

Behandlingen består af tre hovedtrin: disimpaktion, vedligeholdelse og endelig afvænning af medicin. Disimpation er nødvendig, før man påbegynder en vedligeholdelsesbehandling, og kan opnås med enten oral eller rektal medicin (se tabel 2). Den rektale fremgangsmåde er hurtigere, men mere invasiv. Sæbespåner, vandhanevand og magnesiumklæber anbefales ikke på grund af toksicitetsrisici. Vedligeholdelsesbehandling påbegyndes efter vellykket disimpaktion og udføres med diætinterventioner, laksantia og adfærdsændring med det primære mål at forebygge tilbagefald af forstoppelse. Brugen af afføringsmidler hjælper til at opnå remission hurtigere. Daglig behandling med afføringsmidler (medicindosering titreret efter effekt) hjælper patienterne med at nå målet om en til to bløde afføringer dagligt. Et stimulerende afføringsmiddel kan være nødvendigt for at undgå gentagelse af afføringsophobning, idet kortvarige behandlinger er at foretrække frem for længerevarende behandlinger (>4 uger). Adfærdsmodifikation med positiv forstærkning er lige så vigtig som medicinering for en vellykket behandling af forstoppelse. Planlagt toilettid 10 til 15 minutter efter måltiderne udnytter den gastrokoliske refleks og kan reducere tilsmudsning. En kalender eller et klistermærkekort giver positiv forstærkning og registrerer succes med afføring på toilettet. Kostinterventioner er også vigtige, idet øget væske- og fiberindhold spiller en rolle i vedligeholdelsesbehandling af forstoppelse.

H.

Børn bør henvises til en pædiatrisk gastroenterolog, når grundlæggende medicinsk behandling har slået fejl, hvis der fortsat er bekymring for organisk årsag efter indledende evaluering og behandling, eller hvis håndteringen er kompleks. En konsultation vil omfatte revurdering for organiske årsagsfaktorer, specialiseret testning som indiceret, ændring af hyppighed eller dosering af medicin eller ændring i valg af behandlingsregime med tæt opfølgning.