Flu Like Syndrome

Diagnosticering

De uspecifikke influenzalignende symptomer før eksantemets opståen, som måske aldrig forekommer, især hos mørkhudede personer, er næsten umulige at genkende som lusebåren tyfus eller murin tyfus.4,6,72 Tyfus blev historisk set forvekslet med malaria og tyfus og bliver ofte fejldiagnosticeret i Afrika, da disse to sygdomme i øjeblikket forekommer i lignende omgivelser der.34,39,40,110 I Sydøstasien forveksles murin tyfus almindeligvis med scrub tyfus og leptospirose.111

Prominent hoste og lungetegn tyder på pneumoni eller bronkitis; neurologiske tegn med eller uden CSF-afvigelser giver anledning til at overveje viral eller bakteriel meningoencephalitis; gastrointestinale symptomer og ømhed i maven tyder på viral og bakteriel enterocolitis eller akut kirurgisk abdomen; forhøjede leverenzymer eller gulsot tyder på muligheden af viral hepatitis. Differentialdiagnosen omfatter tyfusfeber, recidivfeber, malaria, leptospirose, arbovirale, enterovirale, filovirale og arenavirale infektioner, meningokokker, mæslinger, sekundær syfilis og toxisk chok-syndrom. Selv når infektioner med murin tyfus er velkendte i lægeverdenen, stilles den første korrekte kliniske diagnose kun i 10 % af tilfældene.72 Burundi-epidemien af tyfus blev efter flere års ulmende aktivitet først opdaget ved en undersøgelse af en schweizisk sygeplejerskes død, der var blevet hjemsendt i hast. Murin tyfus er blandt de hyppigst forekommende febersygdomme i troperne, men bliver normalt fejldiagnosticeret hos dem, der søger lægehjælp, og udiagnosticeret hos dem, der ikke har adgang til sundhedspleje. Tyfusinfektioner forekommer også hos rejsende, der vender tilbage fra endemiske områder.110,112,113

Ofte er det første fingerpeg om en tyfusgruppeinfektion et serologisk resultat, hvoraf selv de mindst følsomme og mindst specifikke ikke nødvendigvis er tilgængelige mange steder i troperne. Selv om den serologiske diagnose af rickettsiesygdomme generelt er retrospektiv, giver den relativt lange inkubationstid og det sene tidspunkt i forløbet, hvor tyfusinfektion normalt betragtes, tid til at generere et påviseligt antistofrespons i den første serumprøve hos nogle patienter.114 Den omfattende krydsreaktivitet mellem rickettsier i tyfusgruppen muliggør anvendelse af en af dem som testantigen, men tillader ikke let påvisning af, hvilket agens der stimulerede antistofresponset. Mindre end halvdelen af patienterne med epidemisk tyfus har en fire gange højere titer mod R. prowazekii end mod R. typhi. Krydsabsorption er ganske vist i stand til at stille en specifik diagnose, men den er besværlig, dyr og gennemføres sjældent.115 Standarden er den indirekte immunofluorescerende antistofundersøgelse (IFA), som kræver et ultraviolet mikroskop, der sjældent er tilgængeligt i ressourcesvage miljøer.116 En immunoglobulin G (IgG)-titer på 128 eller en IgM-titer på 32 anses for at være diagnostisk. Grænseværdien for titer bør bestemmes ud fra prævalensen og titrene af antistoffer hos lokale raske personer. Serodiagnostik kan opnås på grundlag af blod, der er plettet på filterpapir og sendt til et referencelaboratorium.117 Den indirekte immunoperoxidase-antistofundersøgelse kræver kun et lysmikroskop og har samme følsomhed og specificitet som IFA.4,5,52 En sammenligning af en hurtig, enkel dot-enzym-inked immunosorbent assay (ELISA) med IFA og den historiske, men nu forældede Weil-Felix Proteus-agglutinationstest viste en sensitivitet og specificitet for dot-ELISA på henholdsvis 89 % og 98 % og for Proteus OX-19-agglutination på henholdsvis 72 % og 98 % ved en cutoff-titer på 320.114,118 I visse situationer er selv Proteus OX-19-agglutination et nyttigt redskab til at genkende forekomst af tyfusfeber. Det er omstridt, hvorvidt patienter med rekrestrerende tyfus producerer IgM-antistoffer mod R. prowazekii.119

Immunohistologisk påvisning af rickettsiae fra tyfusgruppen i en kutan biopsi eller nekropsivæv fastslår diagnosen tyfusgruppeinfektion.89,120,121 En ætiologisk diagnose af en specifik Rickettsia-artsinfektion kræver isolering og identifikation af de obligat intracellulære organismer i cellekultur (f.eks, Shell Vial Centrifugation Enhanced System), eller polymerasekædereaktion (PCR) amplifikation af et rickettsialgen og identifikation af arten ved hjælp af restriktionsfragmentlængdepolymorfismeanalyse eller sekventering.59,122-125, Selv om disse metoder ikke er rutinemæssigt tilgængelige på grund af omkostninger og mangel på ekspertise inden for rickettsiologi, fastslår deres anvendelse på et selektivt grundlag tilstedeværelsen af og stimulerer bevidstheden om de forskellige tyfusfeber i et bestemt område. R. prowazekii kan påvises ved PCR i lus, der er fjernet fra patienter, selv efter at de er blevet sendt pr. post til et referencelaboratorium.126 I sidste ende afhænger en rettidig præsumptiv diagnose af den enkelte patient af en velunderbygget klinisk mistanke. Gennemførelse af folkesundhedsforanstaltninger til bekæmpelse af epidemisk tyfus eller rotter og rottelopper afhænger af en præcis diagnose. Et bioterrorismeangreb med aerosol-transmitteret tyfus ville meget usandsynligt blive overvejet diagnostisk før udslætets indtræden, muligvis ikke engang derefter.17