Deformitet

PREVIOUS INTERTROCHANTERIC OSTEOTOMY

Intertrochanterisk femurosteotomi kan forårsage betydelig deformitet i det metafysære område af femur; det er logisk at forvente, at konvertering til hofteprotese kan være vanskeligere, og derfor bør man forvente flere perioperative komplikationer og også en indflydelse på kvaliteten af langtidsresultaterne. Det er usikkert, hvilken rolle kortikale defekter forårsaget af skrueudtagning spiller for proteseløsning, men synes at være impliceret i nogle tilfælde.21 Tilstedeværelsen af kortikale huller kan mindske kvaliteten af interdigitationen mellem cement og knogle, og de små penetreringer af cement gennem skruehullerne kan fungere som spændingsforøgere i kappen og lette løsnelsen. Også i tilfælde af ucementeret stammeimplantation kan tilstedeværelsen af skruehuller øge muligheden for intraoperativ femurfraktur.

Indikationerne for intertrochantær osteotomi22 bør følges nøje, og proceduren bør udføres, idet man sørger for, at lemmets mekaniske akse bevares, og at den proximale femurs anatomi ikke forvrides. Rutinemæssig fjernelse af hardware efter osteotomiheling er enkel og fornuftig. Når konvertering til hofteprotese bliver nødvendig, vil en korrekt præoperativ planlægning være med til at afgøre, om en totrins procedure er tilrådelig, om den ændrede anatomi kan tilpasses af protesen, eller om der er behov for en osteotomi for at “fortryde” den tidligere osteotomi. I tilfælde af tidligere varus intertrochanterisk osteotomi er den store trochanter ofte placeret direkte over femurkanalen, og en trochanterisk osteotomi eller glidning er nødvendig for at undgå skader på abduktorerne under operationen og for at genoprette hofteledets mekanik.

Dupont og Charnley23 rapporterede første gang om 121 proximale femurosteotomier, der blev konverteret til total hofteartroplastik og fulgt i 1 år. Resultaterne med denne korte opfølgning var tilfredsstillende, idet 87 % af patienterne ikke havde nogen smerter og havde et betydeligt forbedret bevægelsesomfang. Der blev ikke givet data for komplikationer, langtidsløsning eller revisionsrater.

Benke og medarbejdere24 gennemgik 105 femorale osteotomier konverteret til cementeret total hofteartroplastik og fulgte en gennemsnitlig opfølgning på 4,7 år. Toogtyve procent af patienterne havde kun lidt eller ingen smerter, og 75 % kunne gå lange distancer. Infektionsraten var 8,6 %, og tekniske vanskeligheder, herunder knækkede skruer og femoralskaftfrakturer, forekom hos 17,1 %. Langtidsrevisioner eller røntgenfotografiske løsnelsesrater blev ikke oplyst.

DeCoster og kolleger25 rapporterede tre tilfælde, hvor en biplanar reosteotomi i niveauet af den lille trochanter var nødvendig for at korrigere den angulære deformitet fra en tidligere Southwick-osteotomi for en glidet hovedfemur epiphysen. Med en gennemsnitlig opfølgning på 3 år havde alle patienterne union af osteotomien og et vellykket klinisk resultat. Alle patienter har det godt efter 10 års opfølgning.

Ferguson og medarbejdere21 rapporterede 305 totale hofteartroplantationer hos 290 patienter, som tidligere havde haft en mislykket intertrochantær osteotomi. 215 hofter blev fulgt i mindst 5 år. Den femorale komponent blev altid cementeret uden en samtidig femoral osteotomi, selv om det til tider var nødvendigt at anvende en lige eller specielt buet komponent. Der var en høj forekomst af operationstekniske problemer (23 %), komplikationer (24,9 %) og aseptiske revisioner (14,9 %). Femurfraktur eller perforation opstod i 7 ud af 307 hofter.

Inferior overlevelse af cementeret total hofteartroplastik er blevet rapporteret efter tidligere femoral osteotomi. Boos og kolleger26 rapporterede en sammenligning af 74 totale hofteproteser efter femoral osteotomi med en diagnose-matchet kontrolgruppe på 74 primære indgreb udført i samme periode.3 Inden for en opfølgning fra 5 til 10 år blev der ikke fundet nogen signifikant forskel i hyppigheden af perioperative komplikationer (11 % hver) eller i septisk (8 % vs. 3 %) og aseptisk (4 % hver) revision. Der blev observeret en forbedret overlevelse i gruppen uden tidligere osteotomi (90 % vs. 82 %). De eneste signifikante forskelle var en højere rate af trochanterosteotomi (88 % vs. 14 %) og en længere operationstid i osteotomigruppen. Forfatterne konkluderede, at total hofteartroplastik efter tidligere osteotomi er teknisk mere krævende, men ikke nødvendigvis forbundet med en højere komplikationsrate.

Shinar og Harris27 gennemgik 22 primære cementerede totale hofteartroplastik udført af en enkelt kirurg efter mislykkede proximale femorale osteotomier og fulgte i gennemsnit 15,8 år. Otte rekonstruktioner krævede brugerdefinerede miniature- eller calcar-erstatningskomponenter. To ud af 19 femurkomponenter (10,5 %) blev revideret på grund af aseptisk løsning, og yderligere to femurkomponenter var løse. Intertrochanterisk osteotomi havde generelt ingen indflydelse på de forventede fremragende resultater af femurkomponenten ved anvendelse af moderne cementeringsteknikker. Alvorlig deformitet efter subtrochantær osteotomi havde imidlertid en negativ indflydelse på resultatet.

Uncementerede implantater kan også være i risiko for løsning hos patienter med femoral deformitet, primært fordi deformitet kan kompromittere protesens oprindelige pasform og fiksering i knoglen. Der er begrænsede data til vurdering af den effekt, som femoral deformitet har på pålideligheden og holdbarheden af ucementeret femurfiksering. Breusch og kolleger28 rapporterede om 48 hofter hos 45 patienter, der havde gennemgået konvertering af total hofteprotese med ucementerede stænger for en mislykket intertrochantær osteotomi af hoften efter gennemsnitligt 12 år. Den gennemsnitlige opfølgningstid var 11 år. Tre patienter (tre hofter) gennemgik en femurrevision – en på grund af infektion og to på grund af aseptisk løsnelse af skaftet. Overlevelsen af stammen var 94 % efter 10 år, og overlevelsen med femurrevision for aseptisk løsnelse som slutpunkt var 96 %. Medianen af Harris Hip Score ved opfølgningen var 80 point. Radiolucente linjer i Gruen-zone 1 og 7 var til stede i henholdsvis 14 % og 18 % af hofterne. Der var ingen radiografiske tegn på femoral osteolyse, stress-shielding eller løsnelse.

I tilfælde af diastrofal dysplasi, osteogenesis imperfecta29 eller fibrøs dysplasi med en betydelig femurdeformitet kan det være nødvendigt med osteotomi på et eller flere niveauer for at omjustere femurkanalen og muliggøre indsættelse af en femurprotese. Peltonen og kolleger30 beskrev tre tilfælde af diastrofisk dysplasi, hvor en afkortningsosteotomi af femur på ét niveau kombineret med en større trochanteroverførsel og tenotomier gav gode resultater. En osteotomi på to niveauer af den proximale og distale femur var nødvendig for at genoprette den forvrængede femurkanalanatomi hos en af vores patienter med fibrøs dysplasi, som havde gennemgået en tidligere proximal femurosteotomi.4

I tilfælde af angulær femurdeformitet (Paget-sygdom), som ikke kan omgås med en langskaftet femurkomponent, kan en korrigerende osteotomi være anvendelig. Deformitetens apex anbefales normalt som osteotomistedet, og der anvendes oftest en biplanar osteotomi.2,4