Case-rapport: endovaskulær behandling af aortisk pseudo-aneurisme forårsaget af Fishbone

Forårsager til thorakalt aortisk pseudoaneurisme omfattede følgende fem, traume , postoperative komplikationer , åreforkalkning , infektion . og Iatrogenicitet, såsom dyb venepunktur , andre omfatter også overdosering af antikoagulerende lægemidler osv. Traumer, de fleste er decelerationsskader forårsaget af bilulykker, andre omfatter også skader ved høje fald, skader ved tunge pund, skader ved skarpe instrumenter osv. Isthmus, hvor aortabuen og den nedadgående aorta mødes, er den mest almindelige del af det, der sker. Postoperative komplikationer, herunder hjerte aortakirurgi, vaskulær rekonstruktion og angioplastik via hudpunktur.

Den konventionelle behandling af pseudoaneurisme er thorakotomi eller protesisk karudskiftning, der byder på vanskelig operation, perioperative komplikationer og høj forekomst af dødelighed. Operationen kræver ekstrakorporal cirkulation og helkropsheparinisering, associerede organskader som f.eks. craniocerebral skade og fører muligvis også til craniocerebral blødning og anden visceral blødning. Hvis den nedadgående aorta blev blokeret i lang tid under operationen, kan det resultere i nyreinsufficiens, paraplegi eller myokardieinfarkt . Attar og andre forskere rapporterede, at moralen og paraplegi ved thorakotomi for traumatisk pseudoaneurisme var henholdsvis 26 % og 11 %.

Pseudoaneurisme er den mest tilpasningsdygtige indikation for stent-graft intravaskulær reparation. Lacerationer af pseudoaneurisme er relativt lokaliseret, og de øvre og nedre regioner er normale arterier, som giver en fin fiksering for stent-graft. Siden Parodi i 1991 påbegyndte behandlingen af abdominalt aortaaneurisme og Dake i 1994 begyndte at anvende stent-graft til thorakalt aortaaneurisme, er intravaskulær stent-graft til aneurisme blevet mere og mere interessant for kirurgiske og interventionelle læger på grund af det lille traume, det medfører, lille blødning, åben operation med mere konventionelle operationsindikationer, kort operationstid, kort sengeleje for patienten, hurtig bedring, lav intraoperativ og postoperativ moralitet, få komplikationer samt forebyggende behandling af komplikationer. Hvad mere er, blev den postoperative livskvalitet stærkt forbedret på grund af kort hospitalsindlæggelse og færre udgifter.

Siden Dake først rapporterede endovaskulær behandling af aortadissekterende aneurisme i 1994, er Thoracic Endovascular Aortic Repair (TEVAR) blevet udbredt i klinikker og er blevet betragtet som en endelig løsning i behandlingen af aortadissekterende aneurisme. Selv om TEVAR ville medføre symptomer, herunder lækage, stentinfektion, retrograd aortadissektion og paraplegi, ja endog død, har TEVAR stadig åbenlyse fordele sammenlignet med konventionel thorakotomi. Den er af sikkerhed, minimal invasion, hurtig genopretning, få komplikationer og lav dødelighed, hvilket gjorde TEVAR til en foretrukken løsning i behandlingen af thorakalt aortaaneurisme og aortadissektion.

Falmindelige komplikationer omfattede endoleakage, paraplegi, stentforskydning, embolisering af distale lemmer og okklusion i stent. Endoleakage, som de værste komplikationer for pseudoaneurisme, embolisering af mikro-endoleakage kunne lukkes naturligt efter operationen; men hvis endoleakage blev fundet i operationen af endovaskulær graftudskæring for pseudoaneurisme, skal det håndteres aktivt. Stent kan fastgøres tæt til karvæggen ved hjælp af ballonudvidelse eller reimplantation af en kort stent for at fjerne endoleakage. Det er nødvendigt med en præcis placering for at undgå endoleakage, og derefter skal der vælges en passende stent. Ved laceration af et aortisk pseudoaneurisme ved isthmus kan venstre arteria subclavia lukkes for at undgå endoleakage, hvis det er nødvendigt. Selv om incidensen af paraplegi er lavere efter konventionel indoperering af kunstige thoraxkar, kan paraplegi være forårsaget af lukning af arteria intercostalis efter indoperering af stentgraft. Kortere stentgraft er at foretrække, fordi læsionsområdet for thorakalt aorta pseudoaneurysme er lille. Med henblik på at lukke lacerationen bør det ved udformningen af transplantatets længde undgås at blokere 3 par eller derover af arteria intercostalis samt den radikale arterie, hvoraf 85 % udspringer fra niveauet fra T9 til L2, med T5 som det højeste og L4 som det laveste; distal bør derfor ikke overstige vertebralniveauet T7 for at mindske virkningen på rygmarvets blodforsyning og forhindre paraplegi. Stentforskydning kan blokere adgangen til grenkar ved tumorens distale del, såsom interkostalarterie, celiakustrangen, nyrearterie osv., hvilket kan føre til ischæmi af de vigtigste viscera eller nerveskader, der forårsager uventede skader eller endog svigt samt alvorlige komplikationer såsom paraplegi, nyresvigt, tarmnekrose osv. De vigtigste årsager til forskydning er: Stent er ikke vedholdende på grund af for kort aneurysmhals, trompetformet aneurysmhals og plak på aneurysmhalsens indervæg, dårligt forvredet læsionsområde, uhensigtsmæssig størrelse af stent, dårlig bæreevne og bøjningsfleksibilitet af stent osv. Det systoliske tryk bør reduceres til og holdes på 80-90 mmHg ved hjælp af kontrolleret hypotension, inden stenten frigøres, for at mindske blodgennemstrømningens indvirkning på stenten. For at reducere risikoen for embolisering af distale lemmer anbefales det at frigøre tourniquet på skift på begge sider af femoralarteriesnittet efter frigørelse af stenten og tilbagetrækning af leveringssystemet og nøje observere blodstrømmen og eliminere embolisering, der sandsynligvis findes i karret, hvis der er blodstrømmen. Okklusion i stenten tegner sig for 17 % af alle tilfælde af udelukkelse af intravaskulære stentgrafts. Årsagerne kan være dårlig dilatation, deformation, vridning og manglende fuld udstrækning efter frigivelse af stenten eller reduktion af kollaterale kar efter frigivelse af stenttransplantatet; desuden er endotelceller proliferative og klæber til den nøgne stent, hvilket også ses i stentens indre og i det perivaskulære rum, hvor stenten blev placeret. Stent graft med antithrombin og normativ postoperativ antikoagulerende behandling kan effektivt forhindre okklusion . Efter operationen bør man være opmærksom på blødning, infektioner og dannelse af hudar, og der kan forekomme brud på dækningen eller stentfraktur.