Zumenon 1 mg potahované tablety

Pro léčbu postmenopauzálních symptomů by měla být HRT zahájena pouze u symptomů, které nepříznivě ovlivňují kvalitu života. Ve všech případech by mělo být alespoň jednou ročně provedeno pečlivé zhodnocení rizik a přínosů a v HRT by se mělo pokračovat pouze tak dlouho, dokud přínosy převažují nad riziky.

Důkazy týkající se rizik spojených s HRT při léčbě předčasné menopauzy jsou omezené. Vzhledem k nízké úrovni absolutního rizika u mladších žen však může být poměr přínosů a rizik u těchto žen příznivější než u žen starších.

Lékařské vyšetření/sledování

Před zahájením nebo opětovným nasazením HRT by měla být odebrána kompletní osobní a rodinná anamnéza. Fyzikální vyšetření (včetně pánevního a prsního) by se mělo řídit touto informací a kontraindikacemi a upozorněními pro užívání. Během léčby se doporučují pravidelné kontroly s frekvencí a charakterem přizpůsobeným konkrétní ženě. Ženy by měly být poučeny, jaké změny v prsou by měly hlásit svému lékaři nebo zdravotní sestře (viz níže „rakovina prsu“).

Vyšetření, včetně vhodných zobrazovacích nástrojů, např. mamografie, by měla být prováděna v souladu s aktuálně uznávanými screeningovými postupy, upravenými podle klinických potřeb dané ženy.

Stavy, které vyžadují dohled

Pokud je přítomen některý z následujících stavů, vyskytl se již dříve a/nebo se zhoršil během těhotenství nebo předchozí hormonální léčby, měla by být pacientka pod přísným dohledem. Je třeba vzít v úvahu, že tyto stavy se mohou během léčby přípravkem Zumenon opakovat nebo zhoršit, zejména:

– Leiomyom (děložní myomy) nebo endometrióza

– Anamnéza nebo rizikové faktory pro tromboembolické poruchy (viz níže)

– Rizikové faktory pro estrogen dependentní nádory, např.např. dědičnost 1. stupně pro karcinom prsu

– Hypertenze

– Jaterní poruchy (např. onemocnění jater)

. adenom jater)

– Diabetes mellitus s cévním postižením nebo bez něj

– Cholelitiáza

– Migréna nebo (silná) bolest hlavy

– Systémový lupus erythematodes

– Postižení cév

. Hyperplazie endometria v anamnéze (viz níže)

– Epilepsie

– Astma

– Otoskleróza

Důvody pro okamžité ukončení léčby:

Léčba by měla být přerušena v případech, kdy je zjištěna kontraindikace a v následujících situacích:

– Žloutenka nebo zhoršení jaterních funkcí

– Výrazné zvýšení krevního tlaku

– Nový výskyt bolestí hlavy migrenózního typu

– Výrazné zvýšení krevního tlaku

. Těhotenství

Endometriální hyperplazie a karcinom

U žen s intaktní dělohou se při dlouhodobém podávání samotných estrogenů zvyšuje riziko hyperplazie a karcinomu endometria. Uváděné zvýšení rizika karcinomu endometria u uživatelek pouze estrogenů se pohybuje v rozmezí od 2 do 12násobku ve srovnání s neuživatelkami v závislosti na délce léčby a dávce estrogenů (viz bod 4.8).

Po ukončení léčby může riziko zůstat zvýšené po dobu nejméně 10 let.

Přidání progestagenu cyklicky po dobu nejméně 12 dní v měsíci/28denní cyklus nebo kontinuální kombinovaná estrogen-progestagenová léčba u nehysterektomovaných žen zabraňuje nadměrnému riziku spojenému s HRT pouze s estrogeny.

U perorálních dávek estradiolu >2 mg nebyla bezpečnost přidaných progestagenů pro endometrium prokázána.

Během prvních měsíců léčby se může objevit krvácení a špinění. Pokud se průlomové krvácení nebo špinění objeví po určité době léčby nebo pokračuje i po jejím ukončení, je třeba vyšetřit příčinu, což může zahrnovat biopsii endometria k vyloučení malignity endometria.

Nepříznivá stimulace estrogeny může vést k premaligní nebo maligní transformaci v reziduálních ložiscích endometriózy. Proto by se u žen, které podstoupily hysterektomii z důvodu endometriózy, mělo zvážit přidání progestagenů k estrogenní substituční léčbě, pokud je známo, že mají reziduální endometriózu.

Karcinom prsu

Celkové důkazy naznačují zvýšené riziko karcinomu prsu u žen užívajících kombinovanou estrogen-progestagenovou a případně také pouze estrogenovou HRT, které závisí na délce užívání HRT.

Kombinovaná estrogen-progestagenová léčba

– Randomizovaná placebem kontrolovaná studie (Women’s Health Initiative study (WHI) a epidemiologické studie se shodují ve zjištění zvýšeného rizika rakoviny prsu u žen užívajících kombinovanou estrogen-progestagenovou HRT, které se projeví přibližně po 3 letech (viz bod 4.).8).

Terapie pouze estrogenem

– Studie WHI nezjistila žádné zvýšení rizika vzniku rakoviny prsu u hysterektomovaných žen užívajících HRT pouze s estrogenem. Pozorovací studie většinou uvádějí malé zvýšení rizika diagnostikovaného karcinomu prsu, které je podstatně nižší než u uživatelek kombinací estrogen-progestagen (viz bod 4.8).

Překročení rizika se projeví během několika let užívání, ale během několika (maximálně pěti) let po ukončení léčby se vrací na výchozí úroveň.

HRT, zejména léčba kombinací estrogenů a progestagenů, zvyšuje hustotu mamografických snímků, což může nepříznivě ovlivnit radiologickou detekci karcinomu prsu.

Karcinom vaječníků

Karcinom vaječníků je mnohem vzácnější než karcinom prsu. Epidemiologické důkazy z rozsáhlé metaanalýzy naznačují mírně zvýšené riziko u žen užívajících HRT obsahující pouze estrogen nebo kombinovanou estrogen-progestagen, které se projeví do 5 let užívání a po ukončení užívání se časem snižuje. Některé další studie, včetně studie WHI, naznačují, že užívání kombinované HRT může být spojeno s podobným nebo o něco menším rizikem (viz bod 4.8).

Žilní tromboembolie

– HRT je spojena s 1,3-3násobným rizikem vzniku žilní tromboembolie (VTE), tj. hluboké žilní trombózy nebo plicní embolie. Výskyt takové příhody je pravděpodobnější v prvním roce užívání HRT než později (viz bod 4.8).

– Pacientky se známými trombofilními stavy mají zvýšené riziko VTE a HRT může toto riziko zvýšit. HRT je proto u těchto pacientek kontraindikována (viz bod 4.3).

– Mezi obecně uznávané rizikové faktory VTE patří, užívání estrogenů, vyšší věk, závažné chirurgické zákroky, dlouhodobá imobilizace, obezita (BMI > 30 kg/m2), těhotenství/postpartální období, systémový lupus erythematodes (SLE) a rakovina. Neexistuje shoda ohledně možné role křečových žil při VTE.

Stejně jako u všech pooperačních pacientů je třeba zvážit profylaktická opatření k prevenci VTE po operaci. Pokud má po elektivním chirurgickém zákroku následovat delší imobilizace, doporučuje se dočasné přerušení HRT o 4 až 6 týdnů dříve. Léčba by neměla být znovu zahájena, dokud není žena zcela mobilizována.

– U žen bez osobní anamnézy VTE, ale s příbuzným prvního stupně s anamnézou trombózy v mladém věku, může být screening nabídnut po pečlivém poučení o jeho omezeních (screeningem je identifikována pouze část trombofilních defektů). Pokud je zjištěn trombofilní defekt, který se u rodinných příslušníků vyskytuje v segregaci s trombózou, nebo pokud je defekt „závažný“ (např. nedostatek antitrombinu, proteinu S nebo proteinu C nebo kombinace defektů), je HRT kontraindikována.

– U žen, které již užívají chronickou antikoagulační léčbu, je třeba pečlivě zvážit přínos a riziko užívání HRT.

– Pokud se po zahájení léčby objeví VTE, je třeba léčbu přerušit. Pacientky by měly být informovány, aby okamžitě kontaktovaly svého lékaře, pokud si uvědomí potenciální tromboembolický příznak (např. bolestivý otok nohy, náhlá bolest na hrudi, dušnost).

Onemocnění koronárních tepen (CAD)

Nejsou žádné důkazy z randomizovaných kontrolovaných studií o ochraně před infarktem myokardu u žen s existujícím CAD nebo bez něj, které užívaly kombinovanou estrogen-progestagenovou nebo pouze estrogenovou HRT.

Kombinovaná estrogen-progestagenová léčba

Relativní riziko CAD při užívání kombinované estrogen+progestagenové HRT je mírně zvýšené. Vzhledem k tomu, že základní absolutní riziko CAD je silně závislé na věku, je počet dalších případů CAD v důsledku užívání estrogenu+progestagenu u zdravých žen blízko menopauzy velmi nízký, ale s vyšším věkem se bude zvyšovat.

Pouze estrogeny

Randomizovaná kontrolovaná data nezjistila žádné zvýšené riziko CAD u hysterektomovaných žen užívajících pouze estrogenovou léčbu.

Ischemická cévní mozková příhoda

Kombinace estrogen-progestagenové a pouze estrogenové léčby je spojena s až 1,5násobným zvýšením rizika ischemické cévní mozkové příhody. Relativní riziko se nemění s věkem ani s dobou od menopauzy. Protože je však základní riziko cévní mozkové příhody silně závislé na věku, celkové riziko cévní mozkové příhody u žen užívajících HRT se s věkem zvyšuje (viz bod 4.8).

Jiné stavy

– Estrogeny mohou způsobovat retenci tekutin, a proto by měly být pacientky se srdeční nebo renální dysfunkcí pečlivě sledovány.

– Ženy s již existující hypertriglyceridémií by měly být během substituční estrogenové nebo hormonální substituční léčby pečlivě sledovány, protože při léčbě estrogeny u tohoto stavu byly hlášeny vzácné případy velkého zvýšení triglyceridů v plazmě vedoucí k pankreatitidě.

– Estrogeny zvyšují hladinu globulinu vázajícího se na štítnou žlázu (TBG), což vede ke zvýšení celkového množství cirkulujícího hormonu štítné žlázy, měřeného pomocí jodu vázaného na bílkoviny (PBI), hladiny T4 (sloupcově nebo radioimunoanalýzou) nebo hladiny T3 (radioimunoanalýzou). Vychytávání T3 pryskyřicí je snížené, což odráží zvýšený TBG. Koncentrace volného T4 a volného T3 se nemění. V séru mohou být zvýšeny další vazebné proteiny, tj. globulin vázající kortikoidy (CBG), globulin vázající pohlavní hormony (SHBG), což vede ke zvýšení cirkulujících kortikosteroidů, resp. pohlavních steroidů. Koncentrace volných nebo biologicky aktivních hormonů se nemění. Ostatní plazmatické proteiny mohou být zvýšeny (angiotenzinogen/reninový substrát, alfa-1-antitrypsin, ceruloplazmin).

– Užívání HRT nezlepšuje kognitivní funkce. Existují určité důkazy o zvýšeném riziku pravděpodobné demence u žen, které začnou užívat kontinuální kombinovanou HRT nebo HRT obsahující pouze estrogeny po dosažení věku 65 let.

– Pacientky se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, celkovým deficitem laktázy nebo glukózo-galaktózovou malabsorpcí by tento léčivý přípravek neměly užívat.

– Ženám, které mohou být ohroženy otěhotněním, by mělo být doporučeno, aby dodržovaly nehormonální antikoncepční metody.

– Ženy, které mohou být ohroženy otěhotněním, by měly dodržovat nehormonální antikoncepční metody.