Výsledky otevřené artrolýzy při léčbě ztuhlosti po totální náhradě kolenního kloubu

Ztuhlost po totální náhradě kolenního kloubu (TKR) se vyskytne přibližně u 1 % pacientů.1 Fixní flekční deformita zvyšuje práci čtyřhlavého stehenního svalu při chůzi a zatížení patelofemorálního kloubu. Koleno se musí ohýbat v úhlu 65°, aby se dalo chodit po rovném povrchu, v úhlu 85°, aby bylo možné překonat šestipalcový schod, a v úhlu 95°, aby bylo možné snadno vstát ze židle.2

Mezi příčiny ztuhlosti patří infekce, špatné umístění nebo nadměrná velikost komponent, nevyvážení měkkých tkání a neodstranění osteofytů, komplexní regionální bolestivý syndrom a uvolnění. Většina případů se vyřeší pomocí strukturované fyzioterapie. V časné léčbě rezistentních případů může pomoci manipulace v anestezii.3-6 Jakmile však zjizvená tkáň dozraje, zůstává nejlepší přístup sporný. Stále větší podporu získává revizní artroplastika.1,7,8 Náš přístup k tomuto problému spočívá v provedení rozsáhlé otevřené artrolýzy se selektivním zmenšením polyethylenu a/nebo náhradou čéšky podle potřeby. Zde prezentujeme naše výsledky této techniky.

Pacienti a metody

Starší autor (MJC) používá od srpna 1992 pro všechny primární TKR totální náhradu kolenního kloubu Active uncemented (Australian Surgical Design and Manufacturer, Sydney, Austrálie). Jedná se o konstrukci potaženou hydroxyapatitem, zachovávající zadní zkřížený vaz (PCL), s cementovanou polyethylenovou patelární komponentou. Pacienti byli hodnoceni pomocí skóre Knee Society (KSS).9 Byl měřen rozsah pohybu a zaznamenávány komplikace. Do studie bylo zařazeno 1522 pacientů (2022 TKR), z nichž 500 podstoupilo simultánní oboustranný zákrok.

Ztuhlost, která byla natolik závažná, že vyžadovala otevřenou artrózu, byla zjištěna u 13 pacientů (0,64 %). Jednalo se o pět mužů a osm žen s průměrným věkem 65 let (50 až 78 let) v době primárního zákroku; šest z nich podstoupilo simultánní bilaterální TKR, což představuje 0,6 % kolen v bilaterální skupině, a objevila se u nich ztuhlost jednoho kolena. U dvou ze 13 pacientů byla v době primární operace provedena patelární náhrada. Nebyl zaznamenán žádný případ infekce (na základě mikrobiologické kultivace) a žádný případ malpozice nebo malrotace komponenty. Žádný pacient nepodstoupil před artrolýzou manipulaci v anestezii nebo jiný chirurgický zákrok.

Operační technika.

Všichni pacienti podstoupili otevřenou artrolýzu měkkých tkání. Zákrok se provádí se škrtidlem. Původní jizva je znovu otevřena a řez je prohlouben až k pouzdru. Koleno je otevřeno mediálně a zesílené pouzdro je vyříznuto z kloubu. Tato kapsulární jizva může být silná až 15 mm. Uvolní se adheze pod suprapatelárním vakem. Z mediálního žlábku se odstraní zjizvená tkáň. Provede se laterální uvolnění, aby se uvolnil extenzorový mechanismus a umožnil se přístup k jizevnaté tkáni v laterálním žlábku a pod patelární šlachou. Domníváme se, že přístupem k šlaše z laterální strany lze snáze definovat roviny tkáně, protože se jedná o relativně panenskou tkáň. Poté lze patelární šlachu uvolnit. Zjizvená tkáň, která podvazuje patelární šlachu, může způsobit inferioritu čéšky a pro maximální zotavení je třeba obnovit výšku čéšky. Po tomto uvolnění jsme zjistili, že patelu lze evertovat, aniž by bylo nutné provést střih kvadricepsu, obrat dolů nebo osteotomii tibiální tuberozity. Poté lze koleno ohnout a odstranit tibiální vložku, aby byl umožněn přístup k zadním strukturám. Ve všech případech se uvolní PCL. Šlacha podkolenní kosti a/nebo zadní pouzdro mohou vyžadovat uvolnění za účelem korekce deformity fixní flexe. Zmenšení tibiální vložky může rovněž pomoci při této korekci. Tři vložky byly zmenšeny z 11,5 mm na 10 mm (10 mm je nejtenčí vložka v systému Active knee).

Pokud existuje obava z poškození kloubního povrchu, je posouzeno sledování pately a patella je přetočena. K tomu došlo u pěti pacientů. Kolena jsou odvodněna a uzavřena ve flexi. V den operace je zahájen kontinuální pasivní pohyb a pod vedením fyzioterapeuta je zahájena rehabilitace.

Statistická analýza dat byla provedena pomocí softwaru SPSS (SPSS, verze 10.0, Chicago, Illinois). Rozsah pohybu před a po artróze a KSS byly analyzovány pomocí párového t-testu. Výsledky byly považovány za statisticky významné, pokud p < 0,05.

Výsledky

Nebyl zjištěn žádný rozdíl mezi předoperačními demografickými údaji podskupiny pro artrózu a celkového souboru (tabulka I). Průměrná doba od TKR do artrolýzy byla 14 měsíců (6 až 21). Průměrná doba sledování byla 7,2 roku (2 až 10) po primární TKR.

Jeden pacient vyžadoval opakovanou artrózu dva roky po prvním uvolnění. U jednoho kolena došlo šest let po implantaci k infekci v důsledku sepse po kousnutí pavoukem. Po sedmi letech došlo k jednomu úmrtí.

Před artrolýzou byl průměrný rozsah pohybu 55° (20° až 75°) s průměrnou deformitou fixní flexe 12,3° (0° až 25°) (tabulka II). Rozsah pohybu se po šesti měsících od provedení artrózy zvýšil na průměrných 91° (58° až 110°), což představuje zlepšení o 36° (p < 0,005). Při poslední kontrole (průměrně 7,2 roku) byl průměrný rozsah pohybu zachován na 96° (75° až 115°) a pouze u jednoho pacienta byla zjištěna fixní flexní deformita 5°.

Průměrná celková hodnota KSS se před otevřenou artrolýzou významně zlepšila z hodnoty 103 na 147 (průměrné klinické skóre 78, průměrné funkční skóre 69) (p < 0,005; tabulka III). Průměrná hodnota KSS při kontrole po artrolyze byla 155 (průměrné klinické skóre 83, průměrné funkční skóre 72). I přes omezení daná ztuhlostí kolene tedy došlo k významnému zlepšení celkového KSS po TKR u těch pacientů, kteří vyžadovali otevřenou artrolýzu (p < 0,005; tabulka III). Při poslední kontrole nedošlo k žádné významné změně ve skóre Knee Society (p = 0,291). Navzdory významnému zlepšení rozsahu pohybu se nám tedy nepodařilo prokázat významné zlepšení KSS provedením artrolýzy.

Diskuse

Výskyt ztuhlosti po TKR se zdá být v publikovaných sériích nízký a pohybuje se kolem 1 %.1 Stále se diskutuje o definici, příčině a léčbě těchto pacientů. Ztuhlost byla v různých pracích definována jako flexe < 85°,10 oblouk pohybu < 70°,11 flekční kontraktura > 15° nebo < 75° flexe nebo oblouk pohybu < 45°.8 Všichni pacienti v našem souboru spadali do definice ztuhlosti citované Kimem a spol.1, tedy do oblouku pohybu < 75°.

Průměrný rozsah flexe v naší sérii 2022 kolen byl 116°. Skupina s artrózou měla průměrnou deformaci fixní flexe 12,3° a průměrný rozsah flexe 55°. Jiné zprávy o otevřené artrolýze měly menší skupiny s tužšími koleny (průměrné oblouky pohybu 36° až 38°).1,7,12 Pouze tři z našich pacientů měli rozsah flexe < 30°.

Technické problémy při dimenzování a umístění komponent mohou způsobit ztuhlost po TKA.13 Nicméně bude existovat skupina, u které se vyvine závažná ztuhlost navzdory správně dimenzované a implantované protéze. Tuto ztuhlost lze přičíst nadměrnému jizvení uvnitř kolene nebo artrofibróze.12 Předpokládá se, že někteří pacienti mají predispozici k jizvení, což může souviset s heterotopickou kalcifikací v okolí kolene.14 Zajímavé je, že v našem souboru bylo šest pacientů se současnou oboustrannou TKR, kteří byli ztuhlí na jedné straně, ale ne na druhé. Ries a Badalamente12 prokázali zvýšenou hustotu fibrokartilaginózní metaplazie v jizevnaté tkáni ztuhlých kolen. To může být způsobeno mechanickou kompresí a pooperační rehabilitace byla označena za možný spouštěcí faktor.15 Není jasné, proč má tuto nadměrnou reakci jen několik pacientů.

Prevalence komplexního regionálního bolestivého syndromu jeden měsíc po TKR může být až 21 %,16 přičemž se zvyšuje bolest a otok končetiny, a to bude mít přímý vliv na způsob rehabilitace pacienta. Chronicky ztuhlé koleno může představovat konečné stadium nerozpoznaného komplexního regionálního bolestivého syndromu, což však vyžaduje další zkoumání.

Manipulace v anestezii, artroskopické uvolnění, otevřená artrolýza s výměnou polyethylenu a revizní TKR jsou možnosti léčby pacientů se ztuhlou náhradou kolenního kloubu. Manipulace má při léčbě časné ztuhlosti své místo a obecně se očekává zlepšení rozsahu pohybu.5,6 Pacienti, kteří mají z časné manipulace prospěch, se však mohou lišit od těch, u nichž se vyvine zralá artrofibróza. Artroskopické uvolnění má rovněž význam v časných případech a zejména u pacientů s patelárním klunkrem.17 Domníváme se, že rozsáhlou resekci potřebnou k uvolnění zralé jizevnaté tkáně z kolenního kloubu nelze provést artroskopicky. To je důležité zejména při korekci flekční kontraktury, kdy je nutné provést zadní uvolnění a kapsullektomii.

Byly zaznamenány špatné výsledky po otevřené artrolýze7 a výměna tibiální vložky byla zpochybněna jako životaschopná strategie pro léčbu pacientů se ztuhlou TKR.18,19 Zajímavý je posun k revizní TKR jako léčbě volby u těchto pacientů. Publikované výsledky revizních operací skutečně ukazují zlepšení rozsahu pohybu a skóre bolesti, i když tato zlepšení jsou skromná.1,14 Naše zkušenosti s těmito pacienty jsou odlišné. Pokud je nám známo, jedná se o největší publikovanou sérii otevřené artrózy s nejdelším sledováním. Žádný pacient v naší sérii nevyžadoval revizní operaci s jejími zvýšenými komplikacemi.

Máme za to, že pečlivá otevřená artrolýza se zvážením selektivního resurfacingu pately a/nebo zmenšení tibiální vložky je platnou strategií léčby tohoto obtížného a málo pochopeného problému. Přináší významné a trvalé zlepšení rozsahu pohybu. Domníváme se, že otevřená artrolýza je účinnou a reprodukovatelnou technikou při léčbě ztuhlé TKR a má dobré, dlouhodobé výsledky.

Žádné výhody v jakékoli formě nebyly ani nebudou přijaty od komerční strany přímo či nepřímo související s předmětem tohoto článku.

.