Syndrom podobný chřipce

Diagnostika

Nespecifické příznaky podobné chřipce před objevením se exantému, které se nemusí nikdy objevit, zejména u osob tmavé pleti, je téměř nemožné rozpoznat jako vešovitý nebo myší tyfus.4,6,72 Tyfus byl v minulosti zaměňován s malárií a břišním tyfem a v Africe je často chybně diagnostikován, protože tyto dvě nemoci se tam v současnosti vyskytují v podobném prostředí.34,39,40,110 V jihovýchodní Asii je skvrnitý tyfus běžně zaměňován s tyfem křovinným a leptospirózou.111

Výrazný kašel a plicní příznaky naznačují pneumonii nebo bronchitidu; neurologické příznaky s abnormalitami mozkomíšního moku nebo bez nich vyvolávají úvahy o virové nebo bakteriální meningoencefalitidě; gastrointestinální příznaky a citlivost břicha naznačují virovou a bakteriální enterokolitidu nebo akutní chirurgické břicho; zvýšené jaterní enzymy nebo žloutenka naznačují možnost virové hepatitidy. Diferenciální diagnóza zahrnuje břišní tyfus, recidivující horečku, malárii, leptospirózu, arbovirové, enterovirové, filovirové a arenavirové infekce, meningokokemii, spalničky, sekundární syfilis a syndrom toxického šoku. I tam, kde jsou infekce skvrnitým tyfem lékařské komunitě dobře známy, je prvotní správná klinická diagnóza stanovena pouze v 10 % případů.72 Epidemie skvrnitého tyfu v Burundi byla po letech doutnající aktivity rozpoznána až při vyšetřování úmrtí urgentně repatriované švýcarské zdravotní sestry. Murínský tyfus patří mezi nejrozšířenější horečnatá onemocnění v tropech, ale obvykle zůstává chybně diagnostikován u osob vyhledávajících lékařskou pomoc a nediagnostikován u osob bez přístupu ke zdravotní péči. Tyfové infekce se vyskytují také u cestovatelů vracejících se z endemických oblastí.110,112,113

Často je prvním vodítkem infekce skupinovým tyfem výsledek sérologického vyšetření, z nichž ani to nejméně citlivé a nejméně specifické nemusí být v mnoha tropických lokalitách dostupné. Ačkoli je sérologická diagnostika rickettsiových onemocnění obvykle retrospektivní, relativně dlouhá inkubační doba a pozdní doba v průběhu, kdy se obvykle uvažuje o tyfové infekci, umožňují u některých pacientů čas na vytvoření detekovatelné protilátkové odpovědi v prvním vzorku séra.114 Rozsáhlá zkřížená reaktivita mezi rickettsiemi tyfové skupiny umožňuje použití kterékoli z nich jako testovacího antigenu, ale neumožňuje snadno prokázat, který původce stimuloval protilátkovou odpověď. Méně než polovina pacientů s epidemickým tyfem má čtyřikrát vyšší titr proti R. prowazekii než proti R. typhi. Křížová absorpce, ačkoli je schopna stanovit specifickou diagnózu, je pracná, drahá a provádí se jen zřídka.115 Standardem je nepřímý imunofluorescenční test na protilátky (IFA), který vyžaduje ultrafialový mikroskop, jenž je v podmínkách s omezenými zdroji zřídka dostupný.116 Za diagnostický se považuje titr imunoglobulinu G (IgG) 128 nebo titr IgM 32. V případě, že se jedná o imunoglobulin G (IgG) nebo IgM (IgM), je možné, že se jedná o diagnostický test. Hraniční titr by měl být určen podle prevalence a titrů protilátek u místních zdravých osob. Sérodiagnostiky lze dosáhnout z krve nanesené na filtrační papír a zaslané do referenční laboratoře.117 Nepřímý imunoperoxidázový test na protilátky vyžaduje pouze světelný mikroskop a má stejnou citlivost a specifičnost jako IFA.4,5,52 Srovnání rychlého a jednoduchého bodového enzymatického imunosorbentního testu (ELISA) s IFA a historickým, ale dnes již archaickým Weil-Felixovým testem aglutinace Proteus prokázalo citlivost a specificitu bodového ELISA 89 %, resp. 98 %, a aglutinace Proteus OX-19 72 %, resp. 98 %, při hraničním titru 320.114,118 V určitých podmínkách je i aglutinace Proteus OX-19 užitečným nástrojem pro rozpoznání výskytu tyfové horečky. Zda pacienti s rekurentním tyfem produkují protilátky IgM proti R. prowazekii, je sporné.119

Imunologický průkaz rickettsií skupiny tyfu v kožní biopsii nebo nekroptických tkáních stanoví diagnózu infekce skupiny tyfu.89,120,121 Etiologická diagnóza infekce konkrétním druhem rickettsií vyžaduje izolaci a identifikaci obligátně intracelulárních organismů v buněčné kultuře (např, shell vial centrifugation-enhanced system), nebo amplifikaci rickettsiového genu polymerázovou řetězovou reakcí (PCR) a druhovou identifikaci pomocí analýzy polymorfismu délky restrikčních fragmentů nebo sekvenování.59,122-125, I když tyto metody nejsou rutinně dostupné vzhledem k nákladům a nedostatku odborných znalostí v oblasti rickettsiologie, jejich použití na selektivním základě stanoví přítomnost a stimuluje povědomí o různých tyfových horečkách v určitém regionu. R. prowazekii lze detekovat pomocí PCR ve vších odebraných pacientům i po jejich zaslání poštou do referenční laboratoře.126 Včasná presumptivní diagnóza konkrétního pacienta nakonec závisí na znalostech a klinickém podezření. Na přesné diagnóze závisí provádění veřejnězdravotnických opatření ke kontrole epidemického tyfu nebo krys a potkaních blech. Bioteroristický útok tyfu přenášeného aerosolem by byl velmi nepravděpodobně diagnosticky zvažován před nástupem vyrážky, možná ani potom ne.17

.