Resuscitační tekutiny

V celosvětové klinické praxi existují velké rozdíly, pokud jde o výběr resuscitační tekutiny. Výběr je do značné míry určován regionálními preferencemi a preferencemi lékařů, které vycházejí z institucionálních protokolů, dostupnosti, nákladů a komerčního marketingu.11 Byly vypracovány konsenzuální dokumenty o používání resuscitačních tekutin, které jsou zaměřeny především na specifické populace pacientů,12-14 ale tato doporučení vycházejí převážně z názorů odborníků nebo z málo kvalitních klinických důkazů. Systematické přehledy randomizovaných, kontrolovaných studií shodně ukazují, že existuje jen málo důkazů o tom, že resuscitace jedním typem tekutiny ve srovnání s jiným snižuje riziko úmrtí15 nebo že některý roztok je účinnější nebo bezpečnější než jiný.16

Albumin

Za referenční koloidní roztok se považuje lidský albumin (4 až 5 %) ve fyziologickém roztoku. Vyrábí se frakcionací krve a tepelně se upravuje, aby se zabránilo přenosu patogenních virů. Výroba a distribuce tohoto roztoku je nákladná a jeho dostupnost je v zemích s nízkými a středními příjmy omezená.

V roce 1998 publikovala skupina Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers metaanalýzu srovnávající účinky albuminu s účinky řady krystaloidních roztoků u pacientů s hypovolémií, popáleninami nebo hypoalbuminémií a dospěla k závěru, že podávání albuminu bylo spojeno s významným zvýšením míry úmrtí (relativní riziko, 1,68; 95% interval spolehlivosti , 1,26 až 2,23; P<0,01).17 Navzdory svým omezením, včetně malého rozsahu zahrnutých studií, vyvolala tato metaanalýza značné znepokojení, zejména v zemích, které k resuscitaci používaly velké množství albuminu.

V důsledku toho provedli výzkumníci v Austrálii a na Novém Zélandu studii SAFE (Saline versus Albumin Fluid Evaluation), zaslepenou, randomizovanou, kontrolovanou studii, která zkoumala bezpečnost albuminu u 6997 dospělých na jednotce intenzivní péče.18 Studie hodnotila vliv resuscitace 4% albuminem ve srovnání s fyziologickým roztokem na míru úmrtí po 28 dnech. Studie neprokázala žádný významný rozdíl mezi albuminem a fyziologickým roztokem, pokud jde o míru úmrtí (relativní riziko 0,99; 95% CI, 0,91 až 1,09; P=0,87) nebo rozvoj nového orgánového selhání.

Další analýzy ze studie SAFE poskytly nové poznatky o resuscitaci tekutinami u pacientů na jednotce intenzivní péče. Resuscitace pomocí albuminu byla spojena s významným zvýšením míry úmrtí po dvou letech u pacientů s traumatickým poraněním mozku (relativní riziko, 1,63; 95% CI, 1,17 až 2,26; P=0,003).19 Tento výsledek byl přičítán zvýšenému nitrolebečnímu tlaku, zejména během prvního týdne po úrazu.20 Resuscitace pomocí albuminu byla spojena se snížením upraveného rizika úmrtí po 28 dnech u pacientů s těžkou sepsí (poměr šancí 0,71; 95% CI, 0,52 až 0,97; P=0,03), což naznačuje potenciální, ale nepodložený přínos u pacientů s těžkou sepsí. 21 U pacientů s hypoalbuminémií (hladina albuminu ≤ 25 g na litr) nebyl pozorován žádný významný rozdíl mezi skupinami v míře úmrtí po 28 dnech (poměr šancí 0,87; 95% CI, 0,73 až 1,05).22

Ve studii SAFE nebyl mezi skupinami s albuminem a fyziologickým roztokem pozorován žádný významný rozdíl v hemodynamických koncových bodech resuscitace, jako je střední arteriální tlak nebo srdeční frekvence, ačkoli použití albuminu bylo spojeno s významným, ale klinicky malým zvýšením centrálního žilního tlaku. Poměr objemů albuminu a objemů fyziologického roztoku podaných k dosažení těchto koncových bodů byl pozorován v poměru 1:1,4.

V roce 2011 výzkumníci ze subsaharské Afriky oznámili výsledky randomizované kontrolované studie – studie FEAST (Fluid Expansion as Supportive Therapy)23 – porovnávající použití bolusů albuminu nebo fyziologického roztoku bez bolusů resuscitační tekutiny u 3141 febrilních dětí s poruchou perfuze. V této studii vedla bolusová resuscitace albuminem nebo fyziologickým roztokem k podobnému počtu úmrtí po 48 hodinách, ale v souvislosti s oběma terapiemi došlo k významnému zvýšení počtu úmrtí po 48 hodinách ve srovnání s žádnou bolusovou terapií (relativní riziko 1,45; 95% CI, 1,13 až 1,86; P=0,003). Hlavní příčinou úmrtí u těchto pacientů byl spíše kardiovaskulární kolaps než přetížení tekutinami nebo neurologické příčiny, což naznačuje potenciálně nepříznivou interakci mezi bolusovou resuscitací tekutinami a kompenzačními neurohormonálními reakcemi.24 Ačkoli tato studie byla provedena na specifické dětské populaci v prostředí, ve kterém byla zařízení kritické péče omezená nebo chyběla, výsledky zpochybňují roli bolusové tekutinové resuscitace buď albuminem, nebo fyziologickým roztokem u jiných populací kriticky nemocných pacientů.

Pozorování v těchto klíčových studiích zpochybňují fyziologicky založené představy o účinnosti albuminu a jeho roli jako resuscitačního roztoku. Ukazuje se, že u akutních onemocnění jsou hemodynamické účinky a vliv na výsledky léčby pacienta albuminem do značné míry rovnocenné účinkům fyziologického roztoku. Zda mohou mít určité skupiny pacientů, zejména pacienti s těžkou sepsí, z resuscitace albuminem prospěch, je třeba teprve zjistit.

Semisyntetické koloidy

Omezená dostupnost a relativní nákladnost lidského albuminu vedly v posledních 40 letech k vývoji a stále častějšímu používání semisyntetických koloidních roztoků. Celosvětově jsou roztoky HES nejčastěji používanými polosyntetickými koloidy, zejména v Evropě.11 Mezi další polosyntetické koloidy patří sukcinylovaná želatina, močovinou vázané přípravky želatiny a polygelinu a roztoky dextranu. Používání roztoků dextranu bylo z velké části nahrazeno používáním jiných polosyntetických roztoků.

Roztoky HES se vyrábějí hydroxyethylovou substitucí amylopektinu získaného z čiroku, kukuřice nebo brambor. Vysoký stupeň substituce na molekulách glukózy chrání před hydrolýzou nespecifickými amylázami v krvi, čímž prodlužuje intravaskulární expanzi, ale tento účinek zvyšuje možnost hromadění HES v retikuloendoteliálních tkáních, jako je kůže (což vede k pruritu), játra a ledviny.

Používání HES, zejména vysokomolekulárních přípravků, je spojeno se změnami koagulace – konkrétně se změnami viskoelastických měření a fibrinolýzy – ačkoli klinické důsledky těchto účinků u specifických skupin pacientů, jako jsou pacienti podstupující operaci nebo pacienti s traumatem, nejsou stanoveny.25 Zprávy ze studií zpochybňují bezpečnost koncentrovaných (10%) roztoků HES s molekulovou hmotností vyšší než 200 kD a molárním substitučním poměrem vyšším než 0,5 u pacientů s těžkou sepsí a uvádějí zvýšenou míru úmrtí, akutního poškození ledvin a použití renální substituční terapie.26,27

Současně používané roztoky HES mají sníženou koncentraci (6%) s molekulovou hmotností 130 kD a molárním substitučním poměrem 0,38 až 0,45. Zprávy ze studií zpochybňují bezpečnost koncentrovaných roztoků HES s molekulovou hmotností vyšší než 200 kD a molárním substitučním poměrem vyšším než 0,5 u pacientů s těžkou sepsí. Jsou k dispozici v různých typech krystaloidních nosných roztoků. Roztoky HES jsou široce používány u pacientů podstupujících anestezii při velkých chirurgických zákrocích, zejména jako součást cílených perioperačních tekutinových strategií28 , jako resuscitační tekutina první volby ve vojenských divadlech29 a u pacientů na jednotkách intenzivní péče.11 Vzhledem k možnosti, že se tyto roztoky mohou hromadit ve tkáních, je doporučená maximální denní dávka HES 33 až 50 ml na kilogram tělesné hmotnosti za den.

V zaslepené, randomizované, kontrolované studii zahrnující 800 pacientů s těžkou sepsí na jednotce intenzivní péče30 skandinávští výzkumníci uvedli, že použití 6% HES (130/0.42) ve srovnání s Ringerovým acetátem bylo spojeno s významným zvýšením míry úmrtí po 90 dnech (relativní riziko 1,17; 95% CI, 1,01 až 1,30; P=0,03) a významným 35% relativním zvýšením míry renální substituční terapie. Tyto výsledky jsou v souladu s předchozími studiemi 10% HES (200/0,5) u podobných populací pacientů27.

V zaslepené, randomizované, kontrolované studii nazvané Crystalloid versus Hydroxyethyl Starch Trial (CHEST), zahrnující 7000 dospělých na jednotce intenzivní péče, nebylo použití 6% HES (130/0,4) ve srovnání s fyziologickým roztokem spojeno s významným rozdílem v míře úmrtí po 90 dnech (relativní riziko 1,06; 95% CI, 0,96 až 1,18; P=0,26). Použití HES však bylo spojeno se signifikantním 21% relativním zvýšením četnosti náhradní léčby ledvin. 31

Skandinávská studie i studie CHEST neprokázaly žádný významný rozdíl v krátkodobých hemodynamických koncových bodech resuscitace, kromě přechodného zvýšení centrálního žilního tlaku a nižší potřeby vazopresorů při použití HES ve studii CHEST. Pozorovaný poměr HES a krystaloidu v těchto studiích byl přibližně 1:1,3, což odpovídá poměru albuminu a fyziologického roztoku uváděnému ve studii SAFE18 a v dalších nedávných zaslepených, randomizovaných, kontrolovaných studiích HES.32,33

V CHEST byl HES spojen se zvýšením výdeje moči u pacientů s nízkým rizikem akutního poškození ledvin, ale s paralelním zvýšením sérových hladin kreatininu u pacientů se zvýšeným rizikem akutního poškození ledvin. Kromě toho bylo použití HES spojeno se zvýšenou spotřebou krevních přípravků a zvýšeným výskytem nežádoucích účinků, zejména pruritu. 31

Zda lze tyto výsledky zobecnit na použití jiných polosyntetických koloidních roztoků, jako jsou želatinové nebo polygelinové přípravky, není známo. Nedávná observační studie vyjádřila obavy z rizika akutního poškození ledvin v souvislosti s používáním roztoků želatiny.34 Tyto roztoky však dosud nebyly studovány ve vysoce kvalitních randomizovaných, kontrolovaných studiích. Ve světle současných důkazů o nedostatečném klinickém přínosu, potenciální nefrotoxicitě a zvýšených nákladech je použití polosyntetických koloidů pro resuscitaci tekutin u kriticky nemocných pacientů obtížně ospravedlnitelné.

Krystaloidy

Chlorid sodný (fyziologický roztok) je celosvětově nejčastěji používaným krystaloidním roztokem, zejména ve Spojených státech. Normální (0,9%) fyziologický roztok obsahuje sodík a chloridy ve stejných koncentracích, díky čemuž je ve srovnání s extracelulární tekutinou izotonický. Termín „normální fyziologický roztok“ pochází ze studií lýzy červených krvinek holandského fyziologa Hartoga Hamburgera z let 1882 a 1883, které naznačovaly, že 0,9 % je koncentrace soli v lidské krvi, nikoliv skutečná koncentrace 0,6 %.35

Silný iontový rozdíl 0,9% fyziologického roztoku je nulový, což má za následek, že podání velkých objemů fyziologického roztoku vede k hyperchloremické metabolické acidóze.36 Tomuto jevu jsou připisovány nežádoucí účinky, jako je imunitní37 a renální38 dysfunkce, ačkoli klinické důsledky těchto účinků jsou nejasné.39

Obava z přetížení sodíkem a vodou v souvislosti s resuscitací fyziologickým roztokem vedla ke koncepci „maloobjemové“ krystaloidní resuscitace s použitím hypertonických roztoků (3 %, 5 % a 7,5 %). Časné používání hypertonického fyziologického roztoku k resuscitaci, zejména u pacientů s traumatickým poraněním mozku, však nezlepšilo ani krátkodobé, ani dlouhodobé výsledky.40

Krystaloidy s chemickým složením, které se blíží extracelulární tekutině, byly označeny jako „vyvážené“ nebo „fyziologické“ roztoky a jsou deriváty původních Hartmannových a Ringerových roztoků. Žádný z patentovaných roztoků však není ani skutečně vyvážený, ani fyziologický41 (tabulka 1).

Vyvážené roztoky solí jsou relativně hypotonické, protože mají nižší koncentraci sodíku než extracelulární tekutina. Vzhledem k nestabilitě roztoků obsahujících hydrogenuhličitany v plastových nádobách se používají alternativní anionty, jako je laktát, acetát, glukonát a malát. Nadměrné podávání roztoků vyvážených solí může vést k hyperlaktatemii, metabolické alkalóze a hypotonii (u složeného laktátu sodného) a kardiotoxicitě (u acetátu). Přídavek vápníku v některých roztocích může u transfuzí červených krvinek s obsahem citrátu vyvolat mikrotromby.

Vzhledem k obavám z nadbytku sodíku a chloridů spojených s fyziologickým roztokem jsou roztoky vyvážených solí stále častěji doporučovány jako resuscitační tekutiny první volby u pacientů podstupujících operaci,13 pacientů s traumatem14 a pacientů s diabetickou ketoacidózou.42 Resuscitace pomocí vyvážených roztoků solí je klíčovým prvkem počáteční léčby pacientů s popáleninami, ačkoli se zvyšují obavy z nepříznivých účinků přetížení tekutinami a u těchto pacientů se prosazuje strategie „permisivní hypovolémie“. 43

Shodná kohortová observační studie srovnávala míru závažných komplikací u 213 pacientů, kteří dostávali pouze 0,9% fyziologický roztok, a u 714 pacientů, kteří dostávali k náhradě ztrát tekutin v den operace pouze roztok vyvážené soli bez vápníku (PlasmaLyte).44 Použití vyváženého solného roztoku bylo spojeno s významným snížením míry závažných komplikací (poměr šancí 0,79; 95% CI, 0,66 až 0,97; P<0,05), včetně nižšího výskytu pooperační infekce, náhradní léčby ledvin, krevní transfuze a vyšetření spojených s acidózou.

V jednocentrové, sekvenční, observační studii na jednotkách intenzivní péče45 bylo použití strategie omezování příjmu tekutin s obsahem chloridů (s použitím laktátových a bezkalciových balancovaných roztoků) k nahrazení intravenózních tekutin bohatých na chloridy (0,9% fyziologický roztok, sukcinylovaná želatina nebo 4% albumin) spojeno s významným snížením výskytu akutního poškození ledvin a míry renální substituční terapie. Vzhledem k širokému používání fyziologického roztoku (>200 milionů litrů ročně jen ve Spojených státech) tyto údaje naznačují, že je opodstatněná randomizovaná, kontrolovaná studie zkoumající bezpečnost a účinnost fyziologického roztoku ve srovnání s vyváženým roztokem soli.

.