Kranioplastika: | Grain of sound

DISKUSE

Je doloženo, že kranioplastiky prováděli Inkové již před mnoha staletími. Kranioplastiku lze tedy spolu s kraniálními trepanačními výkony považovat za jeden z prvních neurochirurgických zákroků. První zpráva o kranioplastice od Joba Janszoona van Meekerena z roku 1668 se však objevila až o několik století později. Je dobře známo, že dekompresivní kraniotomie (DC) byla spojena s poruchami cirkulace mozkomíšního moku (CSF). Kromě toho DC způsobuje významné změny v dynamice lokálního mozkového krevního průtoku a také změny v mozkovém metabolismu kyslíku a glukózy, které ovlivňují normální mozkové funkce a metabolismus. Provedení kranioplastiky tak může teoreticky obnovit všechny změněné podmínky a zlepšit celkový neurologický stav pacienta. Bylo také prokázáno, že kranioplastika může zvýšit průtok krve mozkem zvýšením rychlosti průtoku krve ipsilaterálními středními mozkovými tepnami a vnitřní krkavicí a také zlepšit kardiovaskulární funkce. Kromě toho existuje syndrom charakterizovaný bolestmi hlavy, závratěmi, podrážděností, epilepsií, nepohodlím a psychiatrickými příznaky pozorovanými u pacientů s kranioplastikou známý jako „syndrom trepanace“. V literatuře se objevuje stále více důkazů o tom, že kranioplastika pomáhá při prevenci nebo obnově syndromu trepana.

Do studie bylo zařazeno celkem 236 pacientů, kteří byli přijati na oddělení neurochirurgie SKIMS, Soura, Srinagar a podstoupili kranioplastiku v období od srpna 2010 do září 2015.

Z 236 pacientů zařazených do studie bylo maximum ve věkové skupině 21-30 let, tj. 1,5 roku, 30.93% (n = 73). Průměrný věk pacientů byl 33,44 let. Mezi všemi pacienty bylo 81,78 % (n = 193) mužů a 18,22 % (n = 43) žen. Průměrný věk mužů byl 33,4 roku a žen 33,58 roku. Hamandi et al. ve své studii uvádí, že 85,7 % (n = 12) tvořili muži a 14,3 % ženy, přičemž maximum bylo ve věkové skupině 21-30 let, což se poněkud shoduje s naší studií. Lal a kol. ve své studii uvádějí, že 77,3 % (n = 68) byli muži a 22,7 % (n = 20) ženy a průměrný věk pacientů byl 33 ± 14,8 let, což je poněkud v souladu s naší studií.

Co se týče způsobu konzervace, kost nebyla konzervována u 16,95 % (n = 40), konzervována v podkoží břišní stěny u 2,54 % (n = 6) a konzervována v hlubokém mrazáku u 80,51 % (n = 190) pacientů. Většina chirurgů dává přednost podkožní kapse, protože většina zastává názor, že uchování kosti v podkožní kapse zajistí životaschopnost kosti, což vede k lepšímu spojení a nižší míře infekce. To však zvyšuje morbiditu zákroku prodloužením doby operace a krevních ztrát, což je velmi důležitý faktor pro prognózu zejména při dekompresivní kraniektomii. Kromě toho jsou nepohodlí pacienta a komplikace v ráně včetně infekce, hematomu a seromu důležitými faktory, které odrazují od ponechání kosti v podkožní kapse. Lal a kol. ve své studii dospěli k závěru, že podle současné literatury je nejčastější metodou uchovávání kostních laloků v mrazicích boxech, což je do jisté míry v souladu s naší studií.

Počáteční diagnóza pacientů zahrnovala RTA, FFH, zásah kamenem, zásah kriketovým míčkem, intraoperační otok, cévní mozkovou příhodu, fyzický útok, zranění střelou a zranění kulkou. Nejčastější příčinou odstranění kostního laloku byla RTA (49,15 %, n = 116), následovaná FFH (27,12 %, n = 64) a mrtvicí (7,63 %, n = 18). Lal et al. ve své studii uvádějí, že hlavní primární patologií bylo traumatické poranění mozku zahrnující jak tupá, tak penetrující poranění, což je do jisté míry v souladu s naší studií. Hamandi et al. ve své studii uvedli, že příčinou odstranění kostního laloku bylo v 57,15 % (n = 8) poranění kulkou a střelou (penetrující poranění), v 35,70 % (n = 5) deprese # po pádu z výšky a dopravních nehodách, 7,5 % (n = 1) po pádu z výšky.15 % (n = 1) a defekt lebky v důsledku vrozené encefalokély, což je do jisté míry v souladu s naší studií.

Pokud jde o lateralitu defektu, nejčastější kraniální defekt byl jednostranný (94,92 %, n = 224), následovaný oboustranným (4,24 %, n = 10) a bifrontálním (0,84 %, n = 2). Různé studie týkající se kranioplastiky ukázaly, že nejčastějším kraniálním defektem je jednostranný defekt. Basheer a kol. ve své studii 114 pacientů uvádějí, že 90,35 % (n = 103) bylo unilaterálních, 5,26 % (n = 6) bilaterálních a 4,39 % (n = 5) bifrontálních, což je do jisté míry v souladu s naší studií. Walcott a kol. ve své studii 239 pacientů uvádějí, že 90,63 % (n = 219) bylo jednostranných, 2,92 % (n = 70) bylo oboustranných a 5,44 % (n = 13) bylo bifrontálních, což je do jisté míry v souladu s naší studií.

S ohledem na dobu operačního výkonu byla většina pacientů operována v rozmezí 61-120 minut (69,49 %, n = 164), následována v rozmezí 121-180 minut 23,73 % (n = 56), přičemž průměrná doba operace činila 119,51 minuty. Průměrný operační čas autologní a umělé kranioplastiky byl 118,34 ± 34,58 minut, resp. 125,25 ± 27,07 minut, s hodnotou P 0,235, která není považována za významnou. Al-Shalchy provedl studii, ve které bylo 90 % (n = 18) pacientů operováno do 1-3 hodin, což je do jisté míry v souladu s naší studií. Basheer et al. ve své studii uvádí, že průměrná doba operace byla 143 ± 28 minut, což je ve srovnání s naší studií o něco více.

Komplikace byly zaznamenány u 15,25 % (n = 36) pacientů a nejčastější komplikací byla infekce/dehiscence rány 6,78 % (n = 16). Pooperační hematom byl rovněž významnou komplikací padající po kranioplastice. Mezi další komplikace patřily záchvaty 2,54 % (n = 6), resorpce kosti 1,69 % (n = 4) a zapadlá kostní ploténka 0,85 % (n = 2). Devatenáct z 36 pacientů, kteří měli komplikace, muselo podstoupit reoperaci. Komplikace byly častější u mužů 16,06 % (31 ze 193 mužů) než u žen 11,63 % (2 ze 43 žen). Walcott a kol. ve své studii uvádějí, že nejčastější komplikací po kranioplastice byla infekce rány 12,13 % (n = 29). Zaznamenali čistou míru komplikací 23,85 % (n = 57), což je do jisté míry v souladu s naší studií.

Většina pacientů 47,46 % (n = 11) byla operována do 13-24 týdnů po primárním výkonu. Komplikace se nejčastěji vyskytovaly u pacientů (18,29 %, n = 15), kteří podstoupili kranioplastiku po 6 měsících od prvního primárního zákroku. Mezi důvody opožděné kranioplastiky patří pacienti považovaní za medicínsky nebo neurologicky nestabilní až do okamžiku intervence nebo neřešení edému mozku či centralizovaný charakter neurochirurgické péče na našem pracovišti, kde jsou logistické potíže s časným operováním pacientů. Hodnota P s ohledem na dobu mezi kraniotomií a kranioplastikou a následnými komplikacemi byla 0,520, což není významné. U pacientů, kteří podstoupili kranioplastiku v době delší než 24 týdnů od primárního výkonu, byla zaznamenána míra reoperací 10,98 % s hodnotou P 0,316, což nepovažujeme za významné. O optimálním načasování kranioplastiky po kraniektomii se intenzivně diskutuje. Byly provedeny studie, které buď podporují, nebo vyvracejí její vliv na infekci po kranioplastice. Běžně se doporučuje provést kranioplastiku 3 měsíce po kraniektomii; pokud má pacient v anamnéze intrakraniální infekci nebo otevřené kraniocerebrální poranění, lze zákrok odložit nejméně o 6 měsíců po první operaci. Někteří autoři však prosazují myšlenku časné kranioplastiky po dekompresivní kraniektomii ke zmírnění komplikací po kraniektomii. Časná kranioplastika provedená před masivní tvorbou jizvy zkracuje operační čas tím, že usnadňuje disekci měkkých tkání. Liang a kol. uvádějí, že časná kranioplastika je bezpečná a pomáhá zlepšit neurologické funkce a prognózu pacienta. Kromě toho má časná kranioplastika výhodu v disekci pro kranioplastiku. Joon a kol. ve své studii dospěli k závěru, že časná kranioplastika poskytuje uspokojivé zajištění roviny disekce při operačních výkonech ve srovnání s pozdější kranioplastikou, aniž by způsobila další komplikace, včetně infekce, subdurálního hygromu a poškození mozkového parenchymu ve vybraných případech.

Komplikace byly pozorovány u 14,79 % (n = 29) pacientů, kteří podstoupili autologní kranioplastiku, ve srovnání se 17,5 % (n = 7) pacientů, kteří podstoupili umělou kranioplastiku. Čistá míra komplikací 14,79 % byla zaznamenána ve skupině s autologní kranioplastikou ve srovnání se 17,5 % ve skupině s umělou kranioplastikou, přičemž hodnota P je 0,665, což není považováno za významné. Basheer a kol. ve své studii uvádějí, že míra komplikací byla mírně vyšší v umělé skupině.

Nejčastějším způsobem uložení kosti byl hluboký mrazák 80,51 % (n = 190). Komplikace i míra reoperací byla nejčastěji pozorována u subkutánního uložení kostí. Basheer et al. uvádí míru komplikací 21,4 % (n = 8), přičemž míra reoperací 14,3 % (n = 12) byla zaznamenána u subkutánního skladování kostí a míra komplikací 22,22 % (n = 4) s mírou reoperací 11.1 % (n = 2) u pacientů, jejichž kost byla uložena v hlubokém mrazáku.

Míra reoperací byla nejčastěji pozorována u pacientů, kteří podstoupili bilaterální kranioplastiku 20 % (n = 2) ve srovnání s pacienty, kteří podstoupili unilaterální kranioplastiku 7,59 % (n = 17). Míra reoperací byla rovněž vyšší u pacientů, kteří podstoupili autologní kranioplastiku. Basheer et al. uvádí míru reoperací 13,5 % (n = 14) zaznamenanou u pacientů, kteří podstoupili jednostrannou kranioplastiku, ve srovnání s 16,7 % (n = 1) u pacientů, kteří podstoupili oboustrannou kranioplastiku. Míra reoperací 13,3 % (n = 14) byla zaznamenána ve skupině s autologní plastikou ve srovnání s 16,7 % zaznamenanými ve skupině s umělou plastikou.

.