Častý přenos kapavky u mužů majících sex s muži | Grain of sound

Počet sexuálně přenosných infekcí u mužů majících sex s muži (MSM) rychle roste (1). Kapavka vzbuzuje zvláštní obavy, protože rostoucí míra výskytu zvýší pravděpodobnost vzniku rezistence na antimikrobiální léčiva (2). V reakci na to Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (Centers for Disease Control and Prevention) doporučilo snížení prevalence kapavky jako klíčovou strategii pro zmírnění rezistence na antimikrobiální léčiva (2). Snížení prevalence však vyžaduje pochopení toho, proč je kapavka u MSM tak častá. Domníváme se, že specifické sexuální praktiky MSM vedou k tomu, že mají vysokou prevalenci asymptomatické infekce v konkrétních anatomických místech a že tyto infekce jsou primárními faktory přenosu (3).

U heterosexuálů jsou primárními místy kapavkové infekce močová trubice u mužů a děložní hrdlo u žen (4). Většina heterosexuálních mužů s infekcí močové trubice se stává symptomatickou a rychle vyhledá zdravotní péči (po několika dnech) (5). Přibližně polovina žen je asymptomatická, a proto trvá déle, než vyhledají zdravotní péči, než muži (5,6).

U MSM jsou běžně infikována 3 místa: hltan, konečník a močová trubice (7). Na klinice v Seattlu byl podíl MSM s faryngeální kapavkou 6,5 %, rektální kapavkou 9,7 % a uretrální kapavkou 5,5 % (7). Téměř všechny uretrální infekce byly symptomatické (96 %), ale většina faryngeálních a rektálních infekcí byla asymptomatická. Většina faryngeálních nebo rektálních infekcí (58 %) nebyla spojena s uretrální infekcí (7).

Dalším faktorem, který podporuje přetrvávání kapavky v infikovaných místech u MSM, je jejich nižší míra oznamování partnerů ve srovnání s heterosexuály (8). Toto chování vytváří scénář, v němž muži s faryngeální nebo rektální kapavkou často zůstávají neléčeni, i když přenesou infekci do močové trubice sexuální partnerky. Toto delší trvání infekčnosti se promítá do vyšší míry reprodukce kapavky u MSM ve srovnání s heterosexuály, a to nezávisle na počtu sexuálních partnerů. Určení klíčových faktorů ovlivňujících míru reprodukce kapavky u MSM zahrnuje charakterizaci přenosu mezi anatomickými místy, což vyžaduje kvantifikaci sexuálních praktik MSM specifických pro dané místo. Studie hodnotící poslední sexuální akty mezi MSM ukazují, že většina z nich se líbala (75 %), praktikovala vzájemnou masturbaci (64 %) nebo měla orální sex (77 %) (9); oro-anální sex (25 %) a penilně-anální sex (35 %) jsou méně časté (9). Naproti tomu u heterosexuálů dochází k penilně-vaginálnímu sexu v 95 % většiny posledních sexuálních styků; proto většina sexuálních styků mezi heterosexuály, při nichž dojde k přenosu kapavky, povede k symptomatické infekci, která je přiměje k vyhledání léčby (9,10).

Jedním z chování, které může být důležité pro přenos kapavky a které nebylo dobře prozkoumáno, je líbání (11). Na líbání nebylo dotazováno v žádném národním sexuálním průzkumu a pouze příležitostně v klinických studiích sexuálně přenosných infekcí (9). Kromě údajů, které jsme nedávno prezentovali (3), se nám nepodařilo najít žádnou publikovanou studii o líbajících se partnerech, u nichž nedošlo k sexuálnímu styku (tzv. „kissing-only partners“), a to ani u heterosexuálů, ani u MSM. V roce 2016 jsme provedli průzkum u 1 151 MSM navštěvujících naši kliniku a zjistili jsme průměrně 3,7 partnerů, kteří se pouze líbali, a průměrně 4,5 partnerů, kteří se líbali a měli sex v předchozích 3 měsících (3) (obrázek 1 v technické příloze). Partneři pouze pro líbání byli mnohem častější mezi mladšími MSM, u nichž je riziko kapavky podstatně vyšší než u starších MSM (3,12). Důvod této převahy kapavky u mladých MSM není v současné době znám, ale odpovídá a mohl by být vysvětlen tím, že líbání je důležitou cestou přenosu.

Zjistili jsme, co považujeme za přijatelné cesty přenosu kapavky podle anatomického místa u MSM (obrázek, panel A), i když je třeba vzít na vědomí, že žádná studie neuvádí přenos kapavky mezi partnery MSM podle místa. Hlavní učebnice a publikované studie uvádějí, že penis je pro přenos kapavky mezi muži klíčový (obrázek, panel A) (4). Studie naznačují, že uretrální infekce je z velké části získána při nechráněném análním sexu, přičemž možná jedna třetina případů je získána při přijímání orálního sexu (tabulka v technické příloze).

Tradiční a navrhované modely přenosu kapavky u mužů majících sex s muži (MSM). A) Obecně přijímané cesty přenosu (šipky) kapavky mezi místy u MSM z infikovaného pacienta s indexovým případem na neinfikovaného sexuálního partnera. B) Další navrhované cesty přenosu (tmavé šipky) v porovnání s akceptovanými cestami přenosu (světlé šipky). MSM, muži mající sex s muži.

Přenosu kapavky, který nezahrnuje penis, se věnovalo poměrně málo výzkumů. Některé observační studie potvrzují možný přenos kapavky mezi hltanem a konečníkem, ačkoli tento způsob přenosu není ve významných učebnicích důsledně popisován (4). Studie ukázaly, že receptivní oro-anální sex byl spojen s infekcí rekta a oro-anální sex byl spojen s kapavkou v hltanu (tabulka v technické příloze).

Navrhujeme nové modely přenosu kapavky: přenos z hrdla do krku prostřednictvím líbání a přenos z hrdla do konečníku (a naopak) prostřednictvím oro-análního sexu (obrázek, panel B). Navrhujeme, že k přenosu do penisu dochází, ale k míře reprodukce přispívá jen málo, protože je tam přítomen krátkou dobu ve srovnání s ostatními anatomickými místy.

Naneštěstí existuje jen málo studií o přenosu kapavky mezi hrdly sexuálních partnerů, které by náš návrh podpořily nebo vyvrátily. Našli jsme však kazuistiky o přenosu prostřednictvím líbání z doby před >40 lety a líbání je dobře známou cestou přenosu u jiných druhů Neisseria (11,13). Ve srovnávací studii případů a kontrol u osob ve věku 15 až 19 let bylo intimní líbání s více partnery spojeno s poměrem šancí 3,7 pro meningokokové onemocnění (13). Jedna z mála kohortových studií u MSM, která se ptala na líbání, ukázala, že je významně spojeno s faryngeální kapavkou (tabulka v technické příloze), ale jen málo studií zkoumalo chování při líbání.

Častá detekce kapavky ve slinách mužů s faryngeální infekcí naznačuje, že sliny pravděpodobně hrají roli při přenosu kapavky (14). Sliny jsou ústředním prvkem orálního sexu, oro-análního sexu a dokonce i penilně-análního sexu; sliny se běžně používají jako lubrikant (14).

Modely přenosu kapavky u MSM by měly odpovídat současné prevalenci a incidenci specifické pro danou lokalitu. Odhadli jsme prevalenci a incidenci faryngeální a anální kapavky u 3 034 MSM navštěvujících kliniku v Seattlu na základě údajů o délce trvání specifické pro dané místo (technická příloha, obrázek 2) (7,15). Incidence uretrální kapavky byla ≈5,5/100 osoboroků a prevalenci mezi MSM jsme odhadli jako nízkou (0,24 %), protože tyto infekce mají často krátké trvání vzhledem ke své léčitelné a symptomatické povaze. Je obtížné si představit, jak by i při častém střídání sexuálních partnerů mohla odhadovaná incidence faryngeální infekce (26/100 osoboroků) vzniknout z uretrální infekce, vzhledem k její nízké prevalenci.

Pokud je náš model přenosu správný, vyplývá z toho několik důsledků. Za prvé, preventivní přístup využívající kondomy nebude fungovat, protože na rozdíl od heterosexuálů není penis zodpovědný za většinu přenosu kapavky mezi MSM. Za druhé, screening, který je u MSM obhajován každoročně, by musel být mnohem častější, aby se snížila míra reprodukce onemocnění. MSM užívající preexpoziční profylaxi HIV jsou vyšetřováni každé 3 měsíce; tato frekvence screeningu by mohla být dostatečná ke snížení prevalence kapavky. Za třetí, náš model naznačuje, že pro kontrolu kapavky je zapotřebí snížit dobu trvání a přenosnost faryngeální infekce, a vyzýváme k návrhům intervencí, které by toho mohly dosáhnout. Jedním z přístupů, který zkoumáme, je antibakteriální ústní voda (klinická studie č. ACTRN12616000247471) v návaznosti na některé naše dřívější údaje.

Nakonec je možné, že rychle rostoucí počet případů syfilis u MSM může mít podobné rysy jako přenos kapavky. Syfilis je u heterosexuálů také neobvyklá a u MSM s anální infekcí je pravděpodobnější, že bude asymptomatická. Při testování účinků intervencí na přenos kapavky by vyšetřovatelé mohli zvážit zahrnutí syfilis jako výsledku.

.