Spontánní aortokavální píštěl: kazuistika a přehled literatury | Grain of sound

Diskuse

Existuje více míst ruptury aneuryzmat břišní aorty, z nichž retroperitoneum a peritoneální dutina jsou dvě častá místa, i když může dojít také k ruptuře do dolní duté žíly, duodena, ilické žíly a levé renální žíly. ACF je vzácná patologie, která se vyskytuje pouze u 3-6 % všech prasklých aneuryzmat břišní aorty. Aortokavální píštěl běžně vzniká ze zvětšující se aterosklerotické aorty, kdy zánět peri-aortální oblasti vede k srůstům s přilehlou dolní dutou žílou a následné tlakové nekróze dolní stěny duté žíly. Mezi další příčiny patří penetrující poranění břicha, iatrogenní trauma při operaci bederní ploténky a poruchy pojivové tkáně.

V důsledku vysokého tlakového gradientu dochází k náhlému přesunu krve mezi vysokoodporovým arteriálním a nízkoodporovým a vysokokapacitním žilním oběhem. To má za následek výrazné snížení periferního arteriálního odporu a zvýšení žilního odporu a tlaku. Myokard hypertrofuje a následně dilatuje v důsledku zvýšení srdečního výdeje, a pokud není léčen, vede k ireverzibilnímu hyperdynamickému srdečnímu selhání.

Snížení arteriální perfuze distálně od píštěle a renální žilní hypertenze způsobují pokles renálního arteriálního perfuzního tlaku, který následně aktivuje systém renin-angiotenzin. To vede ke zvýšené sekreci aldosteronu, která má za následek expanzi plazmy ve snaze zvýšit perfuzi. Vzhledem k nespecifické a variabilní povaze klinických příznaků je někdy definitivní předoperační diagnóza ACF obtížná. Klinický obraz je obvykle akutní, ale jsou hlášeny i chronické potíže. Typické příznaky a symptomy, včetně bolesti v dolní části zad, hmatné a pulzující břišní masy, břišního britu a thrilleru, dušnosti a vysoce výkonného srdečního selhání, jsou přítomny v méně než 50 % případů. Podobně méně časté jsou oligurie a následky regionální žilní hypertenze (otoky nohou, hematurie a krvácení z konečníku). Diagnostická je triáda bolesti v dolní části zad, hmatné aneuryzma břišní aorty a strojový břišní šelest. Diagnostika a léčba jsou jednoduché v případě chronické ruptury, ale mohou být obtížné v případě akutní ruptury.

Diagnózu u stabilních pacientů lze potvrdit různými způsoby. V centrální žilní krvi lze zjistit vysokou saturaci kyslíkem. Dopplerovské ultrazvukové vyšetření zobrazí aneuryzma aorty a může zobrazit i píštěl. Angiografie je považována za zlatý standard zobrazovací diagnostiky, ale není vhodná při selhání ledvin nebo šoku. Ke stanovení diagnózy se používá počítačová tomografie, magnetická rezonance a radioizotopové studie. Kontrastní CT a/nebo aortografie mohou odhalit časné vyplavení kontrastu do dolní duté žíly z přilehlého aneuryzmatu břišní aorty, což naznačuje aortokavální píštěl.

Prognóza aortokavální píštěle značně závisí na včasné diagnóze, zejména před operací. Ačkoli bylo zaznamenáno přežití až dva měsíce bez operace, obecně se má za to, že při včasné operaci by se přežití zlepšilo. Včasná diagnóza a operace před rozvojem šoku může zvýšit šanci na přežití z 25 % na 50 %. Diagnostika před operací je příznivá, protože umožňuje připravit chirurga na vhodnou operační techniku, zvážit možnost plicní embolie dislokací úlomků do dolní duté žíly a umožňuje zavedení katétru do plicní tepny pro monitorování intraoperačních hemodynamických parametrů a prevenci přetížení tekutinami, které zhoršuje srdeční selhání.

Pečlivé monitorování perioperační hemodynamiky, kontrola krvácení z píštěle a prevence hluboké žilní trombózy a plicní embolie jsou klíčem k úspěšné léčbě. Umístění píštěle lze určit palpací charakteristického vzruchu v dolní duté žíle. Otevření vaku aneuryzmatu a evakuace trombu nebo ateromu může odhalit píštěl. Nejčastějším chirurgickým přístupem je transperitoneální přístup. U chronických typů se však navrhuje i extraperitoneální přístup přes řez v 11. mezižeberním prostoru na levém boku. Chirurgická oprava aortokavální píštěle pomocí endoaneuryzmografie je nyní preferovanou technikou opravy píštěle s následnou náhradou aneuryzmatu protetickým štěpem. Proximální kontroly aortálního aneuryzmatu by mělo být dosaženo před distální kontrolou, aby se zabránilo náhlému zvýšení průtoku píštělí. Aby se zabránilo paradoxní embolizaci intraluminálního trombu, je povinná minimální manipulace nebo mobilizace aorty. Žilní krvácení se kontroluje přímým tlakem (digitálním nebo tamponovým tyčinkem) nebo katétry s balónkovým hrotem (Foleyho nebo Fogartyho) zavedenými přes píštěl do proximální a distální dolní duté žíly. V posledních letech poskytuje endovaskulární přístup méně invazivní metodu opravy aortokavální píštěle zejména u starších pacientů s několika komorbiditami.

Závěrem lze říci, že aortokavální píštěl je sice vzácnou komplikací aneuryzmatu břišní aorty, ale její fatální povaha, vyžaduje včasnou diagnostiku a rychlou léčbu. Předoperační diagnostika, která je klíčem k úspěšné léčbě, není možná, pokud nebudeme mít na paměti možnost této komplikace u každého aneuryzmatu břišní aorty.

.