Přiblížení gonioskopie

Zdá se, že v optometrických kruzích zuří velká debata o výslovnosti slova gonioskopie. To, zda se řekne „go-knee-ah-scopy“ nebo „gah-knee-ah-scopy“, do značné míry závisí na konkrétní zeměpisné poloze nebo alma mater optometrické školy. Bez ohledu na to, na které straně tohoto velkého rozkolu se nacházíte, samotná vyšetřovací technika zůstává pro optometristy jednou z nejpoučnějších.

Je zásadní pro rozlišení podtypu glaukomu a stanovení správných medikamentózních nebo chirurgických léčebných zásahů. Kromě využití při klasifikaci glaukomu pomáhá gonioskopie při hodnocení cyst a nádorů duhovky, při vyšetření neovaskularizace předního komorového úhlu a při pátrání po nitroočních cizích tělesech.

Přestože je hodnota gonioskopie zřejmá, dvě samostatné studie, které přezkoumávaly záznamy pacientů, ukazují, že méně než polovina pacientů s primárním glaukomem s otevřeným úhlem (POAG) podstoupila během prvního vyšetření glaukomu jediný gonioskopický zákrok.1,2 Je možné, že pro lékaře je obtížné získat adekvátní zobrazení kvůli nesprávné technice, špatné spolupráci pacienta nebo nedostatku praxe. To může být částečně způsobeno častějším používáním novějších technologií, jako je OCT přední komory, ultrazvuková biomikroskopie nebo přílišné spoléhání na odhad Van Herickova úhlu. Nové technologie nám umožňují hodnotit pacienty novými způsoby, a dokonce umožňují optometristům delegovat více práce na techniky. Jakkoli jsou nové techniky přínosné, pouze gonioskopie nám umožňuje zobrazit celý úhel přední komory. Gonioskopie je jediná technika, která umožňuje lékařům vidět úhel ve skutečných barvách, na rozdíl od interpolovaných průřezových snímků prezentovaných na obrazovce.

Abyste získali dobrý výhled, ujistěte se, že má pacient bradu na opěrce brady a čelo opřené o opěrku čela.	Nezapomeňte pacientovi vysvětlit, že se chystáte kontaktovat oko. Nebojte se použít mírný tlak k přisátí čočky na oko. Ujistěte se, že čočka, kterou používáte, je správná čočka pro úhel, který se snažíte zobrazit.

Protože světelné paprsky z úhlu v přední komoře procházejí úplným vnitřním odrazem na rozhraní rohovky a vzduchu, není možné úhel zobrazit bez pomoci. Proto potřebujeme gonioskopickou čočku. Světelné paprsky mohou procházet přímo do čočky díky jejímu vyššímu indexu lomu, poté pokračují přes čočku a jsou zobrazeny klinikem. Tato schopnost vidět úhel in vivo pomáhá při hodnocení pigmentace úhlu, rozpoznání krve v Schlemmově kanálu a rychlém rozlišení mezi apozičním a synechiálním uzávěrem úhlu.

Tento článek poskytuje přehled správných technik a strategií gonioskopie, abyste byli úspěšní i u svých nejobávanějších pacientů. Takže se pohodlně usaďte, uvolněte se a vychutnejte si svůj oblíbený sycený nápoj, ať už je to limonáda, cola nebo pop. Nezáleží na tom, kde žijete, do jaké školy jste chodili nebo jak tomu říkáte, techniky a dovednosti potřebné pro úspěšnou gonioskopii jsou stejné.

Čočky

Přímá nebo nepřímá? Goldmannova nebo Sussmanova? Třízrcadlové nebo čtyřzrcadlové nebo šestizrcadlové? Přírubové nebo bezpřírubové? Existuje mnoho typů gonioskopických čoček pro zobrazení úhlu a to, kterou byste měli použít, závisí na tom, co se snažíte zobrazit.

Goniografie pomáhá lékařům vidět od zadní strany k přední duhovku, pás ciliárního tělesa, sklerální ostruhu, zadní pigmentované trabekulární pletivo, přední méně pigmentované trabekulární pletivo a Schwalbeho linii. Kliknutím na obrázek jej zvětšíte.

Přímé čočky obvykle používají pouze glaukomoví chirurgové. Jedná se o silné konvexní čočky používané na operačním sále u sedovaných, ležících pacientů. Přímé čočky jsou v optometrickém klinickém prostředí zcela nepraktické. Naproti tomu nepřímé gonioskopické čočky mají konkávní kontaktní plochu a k odrazu světla z úhlu k pozorovateli používají zrcadlo. Tato metoda gonioskopie je praktická a snadno se provádí u vzpřímeného pacienta sedícího u štěrbinové lampy.

Přímé čočky používají zrcadlo k odrazu světelných paprsků vycházejících z úhlu směrem k vyšetřujícímu a poskytují zrcadlový obraz úhlu naproti zrcadlu. Existuje mnoho typů nepřímých čoček s různým počtem zrcadel a poloměrem zakřivení části, která se dotýká rohovky. Obecně je lze rozdělit na čočky s velkým průměrem, které rohovku nestlačují, a čočky s malým průměrem schopné kompresní gonioskopie.

Když se dobré úhly pokazí

Vyšetření pacientů pomocí gonioskopie může odhalit tyto potenciální problémy.

Hyperpigmentace. Pacienty s hyperpigmentací je třeba sledovat, zda se u nich nevyvíjí syndrom disperze pigmentu nebo glaukom, pseudoexfoliační syndrom nebo glaukom nebo recese úhlu, protože je pravděpodobně důsledkem traumatu, které může uvolnit pigment do úhlu.

Zadní embryotoxon. Jedná se o anteriorně posunutou Schwalbeho linii. Při vyšetření na štěrbinové lampě uvidíte tenkou bílou linku obvykle na temporálním limbu. Tato spojnice mezi trabekulární síťovinou a rohovkou může tvořit hřeben, který sleduje křivku limbu. Zadní embryotoxon může být přítomen až u 24 % populace a izolovaně se jedná o benigní nález, ale může být spojen se stavy s vysokou prevalencí glaukomu.9,10 Příležitostně najdete malé duhovkové nitky nebo duhovkové výrůstky, které zasahují dopředu a přilnou k zadnímu embryotoxonu. V mírných případech to opět nepředstavuje problém, ale těžké případy duhovkových výrůstků mohou bránit odtoku vody.

Sampaolesiho linie. Pokud se pigment nachází před Schwalbeho linií nebo podél ní, nazývá se Sampaolesiho linie. Ačkoli může být idiopatická, přítomnost Sampaolesiho linie může být spojena jak s pigmentovým syndromem a glaukomem, tak s pseudoexfoliačním syndromem a glaukomem. Pokud pozorujete Sampaolesiho linii, budete mít obvykle hyperpigmentaci v celém úhlu, zejména v trabekulární síťce.

Vidíte červenou barvu? Přijde čas, kdy uvidíte krev v Schlemmově kanálku. Je to známka zvýšeného tlaku v oku nebo zvýšeného episklerálního žilního tlaku, který může být i z vaší gonio čočky. Další etiologie zvýšeného episklerálního žilního tlaku může pocházet ze Sturge-Weberova syndromu, durální nebo karotické píštěle kavernózního sinu, obstrukce horní duté žíly nebo tyreoidální oftalmopatie.11 Mezi další červené pohledy může samozřejmě patřit hyphema z nedávného úrazu oka nebo obávaná neovaskularizace. Pravděpodobně jste si vědomi možnosti neovaskularizace, protože patologie sítnice může předcházet růstu nových cév v úhlu v důsledku relativní ischemie, ale přesto se jedná o alarmující nález, protože může vést k zrak ohrožujícímu neovaskulárnímu glaukomu.

Goldmannova třízrcadlová čočka je běžná nepřímá čočka velkého průměru a pravděpodobně první, se kterou jste se setkali jako studenti optometrie. Nejmenší a nejstrmější zrcadlo se používá pro gonioskopii, zatímco zbylá dvě zrcadla a centrální čočka slouží k hodnocení sítnice. Díky tomu je třízrcadlová čočka mimořádně cenným víceúčelovým nástrojem. Vzhledem ke svému většímu průměru a strmějšímu zakřivení než lidská rohovka vyžaduje spojovací látku, která vyplní mezeru mezi čočkou a rohovkou. Goldmannova čočka poskytuje vynikající přehled o úhlu a obvykle vytváří určité množství sání na rohovce, což pomáhá udržet čočku na oku vyšetřovaného. Vzhledem k vynikající optice a snadné manipulaci je tato čočka užitečná zejména pro začátečníky.3

Čočky s menším průměrem, jako jsou Sussmanovy nebo Posnerovy čtyřzrcadlové čočky, jsou mělké a mají podobné zakřivení jako lidská rohovka, takže nevyžadují spojovací prostředek. Tyto čočky jsou cenné při indentační gonioskopii – známé také jako kompresní gonioskopie – která je velmi užitečná při rozlišování patologií s uzavřeným úhlem.4 Mnoho glaukomových specialistů dává přednost Posnerovým čočkám, protože rukojeť umožňuje pohodlné a hladké „otáčení“ čočky na rohovku.

Při interpretaci zobrazení si všímejte, jak je úhel otevřený, jakou nejzadnější strukturu můžete vidět (v tomto případě je to pásmo ciliárního tělesa) a kolik pigmentu je v trámčině. Kliknutím na obrázek jej zvětšíte.

Oba typy čoček mají své místo v primární péči o pacienty s glaukomem a doporučujeme vám, abyste měli ve své sadě nástrojů jednu z nich.

Získání gonioskopického pohledu

Než začneme postupný přístup k úspěšné gonioskopii, chceme zdůraznit, že to, co vidíte na štěrbinové lampě, není statický obraz. Vyšetřovatelé si musí i nadále uvědomovat, že mají co do činění s živými, reagujícími a deformovatelnými tkáněmi. Během zákroku jsou zcela ve hře normální reakce zornice (a jejich následný vliv na konformaci duhovky) a dynamika očních tkání a tekutin. Osvětlení místnosti, světlo štěrbinové lampy pronikající do zornice, příliš velký tlak vyvíjený na vyšetřovací čočku nebo, v případě čočky vyžadující spojovací roztok, sání rohovky doprovázené tlakem směrem od rohovky, to vše může změnit vzhled úhlu.

Indikace k periferní iridotomii

Klasickou indikací k laserové periferní iridotomii (LPI) je primární akutní záchvat uzávěru úhlu, v tomto případě mohou být příznaky zřejmé. Méně závažné případy se mohou dostavit do ordinace s příznaky intermitentního uzávěru úhlu, jako je bolest, zarudnutí a rozmazané vidění po rozšíření zornice nebo když se nacházejí ve slabě osvětlené místnosti. Mnoho okluzních, a tedy rizikových očí však přichází asymptomaticky, ale s příznaky pozorovatelnými při gonioskopii, které, pokud jsou viditelné, mohou záchvatu uzávěru úhlu vůbec zabránit. V tomto případě je gonioskopie obzvláště užitečná. Domníváme se, že LPI je užitečná u očí, u nichž není TM viditelný alespoň ve dvou kvadrantech, zejména pokud jsou přítomny příznaky – jako například skvrnitá pigmentace, která značí pravděpodobný předchozí intermitentní uzávěr. Rozhodnutí pro profylaktickou léčbu mohou podpořit i další faktory, jako je věk nad 60 let, ženské pohlaví, dalekozrakost a rodinná anamnéza.

Krok 1: Vysvětlete pacientovi postup. Pacienti vždy vyjadřují určitou míru obav, když se něco nachází v blízkosti jejich očí. Pacienti budou mnohem pravděpodobněji spolupracovat, pokud pochopí, jaký zákrok se provádí a proč. Informujte pacienta, že se čočka bude dotýkat oka, ale nebude mu způsobovat výrazné nepohodlí. Pro ty z vás, kteří mohou mít problém s tím, jak o tomto zákroku s pacienty hovořit, jsme připravili video, na kterém je demonstrována naše technika a také náš typický rozhovor s pacienty.

Krok 2: Do obou očí vkápněte jednu nebo dvě kapky lokálního oftalmologického anestetika, například 0,5% proparacainu. I když plánujete provést zákrok pouze na jednom oku, pomáhá to zpomalit frekvenci mrkání, což může napomoci snadnému provedení zákroku.

Krok 3: Při použití Goldmannovy třízrcadlové čočky naplňte čočku do poloviny spojovacím roztokem, například 2,5% metylcelulózou nebo 1% karboxymethylcelulózou. Každý typ média má své výhody. Methylcelulóza poskytuje ve srovnání s karboxymethylcelulózou mnohem ostřejší obraz s vysokým rozlišením. Methylcelulóza je však pro rohovku mnohem toxičtější a musí se z oka pacienta vyplachovat. Sussmanova čočka nevyžaduje spojovací roztok.

Pokud je obtížné rozlišit pásmo ciliárního tělesa a pigmentovanou trabekulární síťovinu nebo v obzvláště obtížném úhlu, kde je obtížné identifikovat všechny struktury, můžete použít techniku rohovkového klínu, která vám pomůže najít orientační body. Při použití klínu je třeba, aby byl paprsek co nejjasnější a nejužší. Místo, kde se oba paprsky spojí a vytvoří klín, bude vždy Schwalbeho linie. Na tomto obrázku ukazatel odhaluje klín. Kliknutím na obrázek jej zvětšíte.

Krok 4: Pohodlně umístěte pacienta do štěrbinové lampy a ujistěte se, že je ve vhodné úrovni s označením laterálního kantu na lampě. To umožní snadný pohyb mezi zrcadly, aniž byste museli pacienta po nasazení čočky na oko znovu nastavovat. V ideálním případě budou pacientova záda rovná a nebude se namáhat, aby udržel čelo u opěrky hlavy. Doporučte pacientovi, aby držel čelo opřené o opěrku, bradu v podbradníku a obě oči otevřené – ale aby měl vždy zuby u sebe.

Krok 5: Ztlumte okolní osvětlení tak, aby byla v místnosti téměř tma. Ujistěte se, že je štěrbinový paprsek v zákrytu. Dobrým výchozím bodem pro nastavení štěrbinové lampy je použít zvětšení 10x a úzký a krátký světelný paprsek, který nevstupuje do zornice a uměle neotevírá iridokorneální úhel.

Krok 6: Přiložte čočku. U Goldmannova trojzrcátka existuje několik různých způsobů, jak to provést. Pro méně zkušené kliniky je v pořádku obouruční postup. Řekněte pacientovi, aby se podíval nahoru. Palcem levé ruky jemně stáhněte dolní víčko pacienta, zatímco ukazováčkem přitiskněte horní víčko k obočí. Pravou rukou umístěte gonioskopickou čočku mírně nakloněnou tak, aby nedošlo k rozlití spojovacího roztoku do dolního fornixu, a poté čočku rychle naklopte na rohovku. Požádejte pacienta, aby se podíval přímo před sebe, uvolněte horní víčko a vyměňte si ruce. Alternativně – a poněkud efektivněji, i když pro začátečníky obtížněji – použijte k přidržení gonioskopické čočky pouze levou ruku, zatímco třetí prst stáhne dolní víčko a druhý prst přitiskne horní víčko, zatímco se pacient dívá vzhůru. Nakloňte čočku do dolního kulového otvoru a poté ji otočte na rohovku. Požádejte pacienta, aby se díval přímo před sebe a uvolnil oční víčka. Pro vyvážení opřete prsty ruky o opěrku čela a patu ruky o pacientovu tvář.

Krok 7: Odstranění čočky obvykle vyžaduje, aby pacient stiskl zavřené oči. Někdy je k přerušení sání nutný jemný tlak ukazováčku vyšetřujícího na globus.5,6 Stejně jako u všech věcí platí, že cvik dělá mistra.

Při použití Sussmanova čtyřzrcátka je postup méně komplikovaný. Chcete-li vyšetřit pacientovo pravé oko, přidržte Sussmanovu čočku palcem a ukazováčkem. Dejte pacientovi pokyn, aby se podíval dolů. Druhým prstem přitiskněte horní víčko. Poté pacienta poučte, aby se díval přímo před sebe. Třetím prstem jemně stiskněte pacientovo spodní víčko. Poté jemně přiložte čočku k rohovce. V závislosti na spolupráci pacienta můžete v tomto okamžiku víčka uvolnit. Pro vyvážení opřete prsty o pacientovo čelo a patu ruky o jeho tvář.

Gonioskopie může být pro lékaře s krátkýma rukama obtížná. Nápomocné může být použití pouzdra na goniolens nebo krabičky na kapesníky, o kterou si opřete loket. Kromě toho lze použít i komerčně dostupné loketní opěrky.

Interpretace gonioskopického zobrazení

Klíčem ke správné interpretaci a záznamu zobrazení je provádět zákrok vždy stejným způsobem, abyste měli konzistentní výsledky. Doporučujeme vždy začínat gonioskopii zobrazením dolního úhlu. Tento úhel je obvykle nejširší a díky zvýšené pigmentaci se v něm nejsnáze identifikují struktury. Nezapomeňte, že při nepřímé gonioskopii je vaše zrcadlo vzdáleno 180° od pozorovaného úhlu.

V tomto úhlu jsou viditelné duhovka, pás ciliárního tělesa, sklerální ostruha, zadní pigmentovaná trabekulární síťovina, přední nepigmentovaná trabekulární síťovina a Schwalbeho linie. Vizualizace těchto struktur může poskytnout neocenitelné informace u glaukomu s otevřeným úhlem, glaukomu s úzkým úhlem a dalších patologií předního segmentu. Kliknutím na obrázek jej zvětšíte.

Pro zobrazení dolního úhlu začněte se zrcadlem na 12. hodině. Otáčení ve směru hodinových ručiček vám pomůže zapamatovat si umístění případných abnormálních nálezů. Začněte s malým zvětšením a podle potřeby jej zvyšujte, abyste získali více detailů. Někdy, zejména u lehce pigmentovaných pacientů, je obtížné zjistit detaily. V těchto případech používáme speciální techniku zvanou „rohovkový klín“. Rohovkový klín je velmi jasný, tenký štěrbinový paprsek se zdrojem světla posunutým přibližně o 10 až 20 stupňů mimo osu. Rohovkový klín odhalí Schwalbeho linii jako bod, ve kterém se spojují dva výrazné rohovkové odrazy.

Struktura

Přední hranice trabekula, kde se setkává se zadním zakončením Descemetovy membrány, vytváří nepravidelnou, neprůhlednou linii zvanou Schwalbeho linie. Tato linie může být obtížně viditelná u mladých lidí, kteří mají obvykle méně pigmentace v úhlu. Při identifikaci nenápadné Schwalbeho linie pomáhá technika rohovkového klínu.

Trabekula leží za Schwalbeho linií a končí u sklerálního výběžku. Má dvě části, přední, nefunkční část a zadní, funkční aspekt. S přibývajícím věkem se zadní část stále více pigmentuje v důsledku odtoku trabekul a s tím spojených zbytků pigmentu. Pigmentace je před pubertou neobvyklá a nejednotné rozložení pigmentu by mělo vyvolat podezření na přerušovaný kontakt s duhovkou. Hluboko od trabekulární sítě leží Schlemmův kanál, který by se měl jevit jako tmavá linie. Krev v kanálu svědčí o vyšším než normálním episklerálním žilním tlaku.

Ciliární těleso se prezentuje jako nejzadnější struktura úhlu a pigmentace se pohybuje od žádného pigmentu (růžová) přes tmavě hnědou až po břidlicově šedou.6-8

Tipy pro obtížné úhly

Někdy je obtížné zobrazit úhlové struktury buď z důvodu malé nebo žádné pigmentace, nebo proto, že pohled na úhel je zakrytý dopředu skloněnou duhovkou, jak je vidět u iris bombe.

V případě slabě pigmentovaného úhlu pomáhá začít s dolním úhlem, protože bude nejširší a nejvíce pigmentovaný. Jakmile zde identifikujete struktury, budete znát anatomii konkrétního pacienta a pohodlně identifikovat struktury v ostatních kvadrantech. V těchto situacích se navíc hodí technika rohovkového klínu. Všimněte si, že tuto techniku lze úspěšně provádět pouze v horním a dolním kvadrantu, protože vyžaduje, aby byl zdroj světla mimo osu.

Pokud je úhel zakrytý strmou střední periferní duhovkou, nakloněním čočky ve směru úhlu, který chcete zobrazit, nebo tím, že se pacient podívá mírně ve směru pozorovacího zrcátka, umožníte světelným paprskům projít přes překážející duhovku a do úhlu, což umožní zobrazení.

Chcete-li rozlišit synechický a apoziční uzávěr úhlu, použijte goniolens malého průměru k jemnému tlaku na pacientovu rohovku. Tlak by měl být dostatečný, aby způsobil zvrásnění rohovky. Tento tlak by měl tlačit vodnatou tekutinu přední komory proti membráně duhovky/čočky a rozšířit apoziční uzávěr úhlu. V případě synechického uzávěru nebo plošného uzávěru duhovky se úhel tlakem nerozšíří. Tato technika kompresní gonioskopie je užitečná při zvažování, zda by pacient měl prospěch z laserové periferní iridotomie (LPI). Pokud nedojde k výraznému zlepšení/otevření úhlu kompresí, pak by LPI u pacienta s úzkým úhlem pravděpodobně nepomohla.

Se stárnutím populace se pravděpodobně bude výskyt glaukomu zvyšovat. Jako poskytovatelé primární oční péče se chceme ujistit, že využíváme všechny dostupné nástroje, abychom poskytli co nejkvalitnější péči.

Gonioskopie je snadno proveditelný – a neocenitelný – zákrok. Nedovolte, aby se úhel pohledu stal vaším nejlepším řešením.

1. Fremont, AM. Vzory péče o glaukom s otevřeným úhlem v řízené péči. Archives of Ophthalmology. 2003 June;121(6):777-83.

2. Hertzog, LH, Albrecht KG, LaBree L, Lee PP. Péče o glaukom a shoda s preferovanými vzorci praxe. Zkoumání soukromého, komunitního oftalmologa. Ophthalmology. 1996 July;103(7):1009-13.

3. Casser L, Murray F, Woodcome HT. Gonioskopie: Three-mirror Lens (Třízrcadlová čočka). In: Zprávy o stavu očních dutin: Ústřední lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci: Glaukomie a glaukomie: Sborník příspěvků z konference, která se koná ve dnech 1. a 2: Sborník příspěvků z konference „Dalekohledy pro děti a mládež“: Dalekohledy: Atlas of Primary Eyecare Procedures. 2nd Ed. Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange;1997:74-87.

4. Casser L, Murray F, Woodcome HT. Gonioscopy: Čtyřzrcadlový objektiv. In: Atlas of Primary Eyecare Procedures. 2nd Ed. Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange;1997:88-92.

5. Faschinger C, Hommer A. Jak provádět gonioskopii. In: Gonioscopy. Vyd. 1. Springer;2012:5-10.

6. Kanski JJ, Bowling B. Glaukom. In: Clinical ofhthalmology: A systematic approach. Vyd. 7. Elsevier-Saunders;2011:316-23.

7. Faschinger C, Hommer A. Anatomické struktury komorového úhlu. In: Gonioscopy. Gonoskopie. 1. vyd. Springer;2012:11-23.

8. Remington LA. Přední komorový úhel. In: Clinical anatomy of the visual system. 2nd ed. Elsevier;2005:103-8.

9. Ozeki H, Shirai S, Majima A, et al. Klinické hodnocení zadního embryotoxonu v jednom zařízení. Japanese J Ophthalmol. 1997;41(6)422-25.

10. Rennie CA, Chowdhury S, Khan J, et al. The prevalence and associated features of posterior embryotoxon in the general oftalmic clinic. Eye (London). 2005 April;19(4)396-9.

11. Greenfield DS. Glaukom spojený se zvýšeným episklerálním žilním tlakem. Journal of Glaucoma. 2000;9(2)190-94.