Otázky a odpovědi související s reformami trhu zdravotního pojištění

Zachování alternativních mechanismů

Otázka 1: Co to vzhledem k požadavku na zaručenou dostupnost v roce 2014 znamená pro státy s alternativními mechanismy?

Všeobecně platí, že většina pojištění v rámci státního rizikového poolu není poskytována prostřednictvím pojištění a nejedná se o pojištění v rámci skupinového zdravotního plánu. Na takové krytí státního poolu vysokých rizik se nevztahuje hlava XXVII zákona PHS. Některé státy však v rámci svého státního alternativního mechanismu vyžadují, aby vydavatelé (nebo určití vydavatelé poslední instance) zaručili dostupnost produktu nebo specifický design dávek. Pokud je státním alternativním mechanismem pojistné krytí na individuálním trhu, vztahuje se na něj hlava XXVII zákona PHS Act, a to v rozsahu, v jakém není grandfathered.

V roce 2014 budou mít jednotlivci zapsaní ve státních poolech vysokého rizika stejná práva jako ostatní na zaručenou dostupnost všech produktů individuálního trhu nabízených v rámci trhu zdravotního pojištění nebo burzy i mimo něj a státy nesmějí jednotlivcům bránit v přechodu na jiné produkty nebo na burzu ve státě. Upozorňujeme, že státní pooly vysokých rizik mohou pokračovat i po roce 2014.

Podle článku 2702 zákona o zdravotní péči, který vyžaduje zaručenou dostupnost všech produktů na trzích pro jednotlivce a malé skupiny, se článek 2741 stal bezpředmětným, pokud jde o plány, které nejsou v souladu se zákonem. V souladu s tím od roku 2014 již státy nebudou muset zachovávat své alternativní mechanismy pro účely zaručení pokrytí pro osoby způsobilé podle HIPAA. CMS již také nebude přezkoumávat státní alternativní mechanismus z hlediska souladu s oddílem 2741 zákona PHS.

Státy budou mít možnost určit, jak dlouho po lednu 2014 mohou jejich státní alternativní mechanismy nadále existovat, nebo, pokud se jednalo o „federální záložní“ stát, který neměl alternativní mechanismus, zda musí vydavatelé zdravotního pojištění na individuálním trhu nadále nabízet určité produkty osobám způsobilým k pojištění HIPAA.

Geografické oblasti hodnocení

Otázka 2: Bude hodnocení trhu malých skupin založeno na adrese zaměstnance nebo zaměstnavatele? Bude se tento přístup vztahovat pouze na plány nabízené prostřednictvím FF-SHOP, nebo se bude vztahovat i na trh malých skupin mimo burzy?“

V budoucí tvorbě pravidel hodláme navrhnout, že geografický ratingový faktor a pojistné budou založeny na hlavním místě podnikání zaměstnavatele. To by platilo jak uvnitř, tak i mimo SHOP. V souvislosti s FF-SHOP hodláme navrhnout, aby zaměstnavatel mohl mít obecně pouze jeden účet SHOP v každém státě. Toto omezení by se však nevztahovalo na zaměstnavatele z více států, kteří si budou moci zřídit buď jeden účet SHOP pro všechny zaměstnance (pro účely hodnocení se bude používat primární místo podnikání), nebo si zřídit více účtů SHOP (pro účely hodnocení se bude používat primární místo podnikání v každém státě).

Otázka 3: Jaké ratingové oblasti by měly být použity pro plány individuálního trhu, pokud rodinní příslušníci žijí na více místech

CMS se domnívá, že místo hlavního účastníka by mělo být ratingovou oblastí použitou pro hodnocení plánů individuálního trhu, pokud jsou zakoupeny ve stejném státě, bez ohledu na umístění ostatních osob, na které se plán vztahuje.

Otázka 4: Kolik ratingových faktorů může mít emitent v geografické ratingové oblasti?

Vydavatel může mít jeden geografický ratingový faktor na jednu schválenou geografickou ratingovou oblast na jeden rizikový pool ve státě.

Q5: Mohou vydavatelé měnit své geografické ratingové faktory v rámci ratingové oblasti podle produktu, aby zohlednili rozdíly v účinnosti sítě?

Ne. Aby byla zachována integrita požadavku na jednotnou rizikovou skupinu, musí ratingové oblasti platit jednotně v rámci každého trhu a nesmí se na daném trhu lišit podle produktů.

Q6: Chápeme, že někteří emitenti potřebují vyjasnit pravidlo, které emitentům zakazuje měnit geografické ratingové faktory podle produktů v rámci geografické ratingové oblasti, a plánovali tak učinit na základě rozdílů v nákladech sítě. Uvažoval by CMS o přechodném období, během něhož by emitenti, kteří mění faktory geografického ratingu podle jednotlivých plánů na základě rozdílů v nákladech sítě, nebyli shledáni CMS v rozporu s pravidly, dokud neprovedou tuto konformní změnu?

CMS chápe, že plány fungovaly v dobré víře s ohledem na tato pravidla před vydáním vysvětlujících FAQ (/cciio/resources/factsheets/qa_himr). Na základě načasování vydání těchto vysvětlujících FAQ CMS uznává, že pravidlo mohlo být jasnější, pokud jde o různé geografické ratingové faktory podle produktů v rámci geografické ratingové oblasti, a chápe, že emitenti nemusí mít dostatek času na úpravu svých plánů, která by byla nutná pro splnění tohoto konkrétního požadavku před termínem pro předložení žádostí na federálně zprostředkované trhy pro certifikaci QHP.

V souladu s tím pouze pro plánovací nebo pojistný rok 2014 nebude shledáno, že emitenti s plány podléhajícími pravidlům ratingu uloženým podle zákona o dostupné péči porušili omezení Pravidel trhu týkající se geografického ratingu, pokud zavedou geografické ratingové faktory, které se liší podle plánu, za předpokladu, že jakákoli odchylka geografického ratingového faktoru podle plánu je založena pouze na pojistně-matematických rozdílech v nákladech sítě pro každou geografickou ratingovou oblast. V souladu s konečným pravidlem Pravidel trhu a často kladenými dotazy nebudou povoleny žádné jiné odchylky geografického ratingového faktoru podle plánu.

Na základě těchto pokynů budou mít všichni emitenti, kteří předloží plány federálně zprostředkovaným trhům k certifikaci jako QHP, možnost provést případné úpravy svých plánů. Těm emitentům, kteří již předložili plány federálně zprostředkovaným trhům nebo kteří nebudou mít čas před uplynutím lhůty pro předložení provést takové úpravy, poskytne CMS možnost provést tyto úpravy během období stanoveného pro revizi plánů za účelem odstranění zjištěných nedostatků.

Definice krytí prostřednictvím sdružení

Otázka 7: Mohou státy definovat krytí prodávané jednotlivcům a malým skupinám prostřednictvím sdružení jako krytí pro velké skupiny, a tím se vyhnout tomu, aby se na takové krytí vztahoval jednotný rizikový pool a další požadavky trhu pro jednotlivce a malé skupiny?

Ne. Pro účely hlavy XXVII zákona PHS Act, včetně reforem trhu, by byl jakýkoli státní zákon, který definuje krytí prodávané jednotlivcům a malým skupinám prostřednictvím sdružení jako krytí pro velké skupiny, vyřazen federálním zákonem. Jak bylo uvedeno v předchozích pokynech, test pro určení, zda je pojištění nabízené sdružením pojištěním pro jednotlivce nebo skupinovým pojištěním na trhu pro účely hlavy XXVII zákona PHS, je stejný jako test, který se uplatňuje na zdravotní pojištění nabízené přímo jednotlivcům nebo zaměstnavatelům. Krytí, které je poskytováno sdružením, ale nesouvisí se zaměstnáním, se nepovažuje za skupinové krytí podle 45 CFR část 144 až 148. Toto krytí je považováno za krytí na individuálním trhu bez ohledu na to, zda je považováno za skupinové krytí podle státního práva. Pokud je zdravotní pojištění nabízeno v souvislosti se skupinovým zdravotním plánem sdružení podle definice v § 2791 zákona PHS, považuje se za skupinové zdravotní pojištění. V rozsahu, v jakém má sdružení pojištěné členy, kteří jsou malými zaměstnavateli, podléhá vydavatel požadavkům, které se vztahují na pojištění malé skupiny, pokud jde o každého malého zaměstnavatele ve sdružení. Pokud je pojištění vydáváno prostřednictvím sdružení, ale ne v souvislosti se skupinovým zdravotním plánem, považuje se za individuální zdravotní pojištění.

Ve „smíšeném“ sdružení, kde různí členové mají pojištění, které podléhá pravidlům individuálního trhu, trhu malých skupin a/nebo trhu velkých skupin podle zákona PHS, podle okolností každého člena, musí každý člen sdružení obdržet pojištění, které splňuje požadavky vyplývající z jeho statusu jednotlivce, malého zaměstnavatele nebo velkého zaměstnavatele. Například podle zákona PHS Act není přípustné, aby smíšené pojištění sdružení splňovalo pouze pravidla trhu velkých skupin, a to ani s ohledem na jeho individuální členy a členy z řad malých zaměstnavatelů.

Premium Adjustment When Coverage Becomes Secondary to Medicare

Q8: Může emitent upravit pojistné u individuálního nebo malého skupinového produktu, když se stane sekundárním vůči Medicare?

Ne. Aby se spotřebitelům zajistila konzistentní sazba po celý rok, pravidla stanoví, že jakmile se jednotlivec nebo zaměstnavatel přihlásí do plánu se stanovenou sazbou pojistného, emitent obecně nesmí tuto sazbu měnit v průběhu plánu nebo pojistného roku a musí s tím počkat až do obnovení plánu nebo pojistky. Kromě toho lze pojistné stanovit pouze na základě indexových sazeb a úprav stanovených v oddíle 2701 zákona PHS a 45 CFR 156.80, které nezahrnují žádné úpravy zohledňující dodatečné krytí účastníka. Vydavatel však může v souladu se současnou tržní praxí nabídnout nahrazení individuálního nebo malého skupinového produktu doplňkovým plánem Medicare / Medigap, který má nižší pojistné, což by bylo vyloučenou dávkou, a tudíž by nepodléhalo požadavkům hlavy XXVII zákona PHS Act, za předpokladu, že je zřejmé, že taková nabídka může být učiněna pouze na základě volby účastníka (tak, aby se nejednalo o neobnovení nebo přerušení pojištění podle požadavků na zaručenou obnovitelnost) a jinak je v souladu s platnými federálními a státními zákony a předpisy, včetně požadavků na politiky doplňkového zdravotního pojištění Medicare stanovených v článku 1882 zákona o sociálním zabezpečení

/cciio/resources/files/association_coverage_9_1_2011.pdf

45 CFR 144.102(c); „Application of Group and Individual Market Requirements Under Title XXVII of the Public Health Service (PHS) Act When Insurance Coverage is Sold To, or Through, Associations“, CMS Insurance Standards Bulletin Transmittal No. 02-02 (Aug. 2002), dostupné na adrese: /Regulations-and-Guidance/Health-Insurance-Reform/HealthInsReformforConsume/downloads/HIPAA-02-02.pdf.

45 CFR 144.102(c); „Application of Group and Individual Market Requirements Under Title XXVII of Public Health Service (PHS) Act When Insurance Coverage is Sold To, or Through, Associations“, CMS Insurance Standards Bulletin Transmittal No. 02-02 (Aug. 2002), k dispozici na adrese: /Regulations-and-Guidance/Health-Insurance-Reform/HealthInsReformforConsume/downloads/HIPAA-02-02.pdf. To, zda existuje skupinový zdravotní plán a zda existuje na úrovni sdružení, nebo, což je mnohem častější, na úrovni jednotlivých zaměstnavatelů, je v pravomoci Úřadu pro zabezpečení zaměstnaneckých výhod Ministerstva práce USA (Employee Benefits Security Administration)

.