Krvácení z nosu u koně – odkud a proč? (Sborník)

Koně s prokázanou epistaxí může být náročné diagnostikovat a zvládnout. Objem viditelné krve se může pohybovat od stopového serosanguinózního výtoku, který naznačuje minulou epizodu krvácení, až po velký objem čerstvé krve vytékající z obou nánosů. Výskyt může být sporadický a přerušovaný nebo náhlý, kontinuální a fatální v krátkém časovém období. Epistaxe může být sekundární krvácení vznikající kdekoli podél dýchacích cest. Jednostranná epistaxe obvykle vzniká někde rostrálně od kaudálního rozsahu nosní přepážky, tj. z ipsilaterálního nosního průchodu/oblasti paranazálních dutin. Oboustranná nosní epistaxe obvykle vychází z léze kaudálně od konce nosní přepážky, ale někdy se léze nachází v kaudálním nosním průchodu na jedné straně a krev sleduje oba nosní průchody. Úspěšná léčba příčiny epistaxe závisí na přesné a včasné diagnóze. Klíčovými zobrazovacími metodami usnadňujícími většinu diagnóz zůstávají endoskopie dýchacích cest a radiografie. Pro definitivní diagnózu je v mnoha případech nutná také biopsie útvarů. Znalost příčin nosní epistaxe a klasické anamnézy a klinických příznaků je užitečná pro formulaci diferenciální diagnózy a určení, zda případ představuje naléhavý stav. V tomto článku budou popsány příčiny krvácení z nosu přecházejícího z horních do dolních dýchacích cest. Iatrogenní příčiny krvácení z nosu nejsou diskutovány (například trauma při nasogastrické intubaci a chirurgické trauma).

Původ z horních cest dýchacích

Idiopatické slizniční krvácení

Vzácně, nebo možná častěji, než je oceňováno, vznikne trvalé nebo přerušované nosní krvácení s nízkým průtokem z netěsnící slizniční cévy ve stěně nosu, paranazální oblasti nebo nosohltanu. Historicky se u těchto koní uvádí spontánní epistaxe velmi malého objemu, která někdy souvisí s výkonem. Krvácení často ustane a pak se s odstupem dnů, týdnů nebo měsíců přerušovaně opakuje. Pokud krvácení přetrvává nebo se vyskytuje častěji, je třeba vyhledat veterinárního lékaře. Diagnóza je zcela závislá na endoskopické vizualizaci zdroje krvácení z povrchu sliznice. Použití dětského endoskopu umožňuje důkladné vyšetření povrchu nosních kůstek, kde je přístup do prohlubní nosní meaty příliš těsný pro průchod standardního endoskopu o průměru 9-10 mm bez traumatizace tkání. Pro nalezení zdroje tohoto krvácení musí být přítomno aktivní krvácení. Bylo pozorováno prasknutí jedné cévy, někdy s nízkým pulzujícím průtokem, pokud je poškozena malá arteriální větev, nebo difuzní vytékání krve z malé plochy sliznice. Tyto případy byly úspěšně léčeny kauterizací jakékoli dostupné krvácející cévy/sliznice pomocí tyčinek s dusičnanem stříbrným nebo laserovou ablací.

Progresivní etmoidální hematom (PEH)

Jedná se o pomalu se zvětšující, lokálně destruktivní útvar, považovaný za nenádorový, který vzniká ze submukózy etmoidálního labyrintu nebo méně často ze sliznice paranazálních dutin. Příčina není známa. Tkáň je konglomerátem sražené krve, kolagenu, makrofágů naplněných hemosiderinem a mnohojaderných obrovských buněk, který je obsažen ve výstelce sliznice dýchacích cest. Hmota zabírající prostor může prorůstat do nosního průchodu, paranazálních dutin a nosohltanu. Klasickou anamnézou je intermitentní serosangvinózní a někdy čerstvý krevní výtok z jedné nebo obou nosních dírek, který není spojen s fyzickou námahou. Nadměrné krvácení je velmi vzácné a veterinární vyšetření se často odkládá, protože krvácení je považováno za velmi mírné a spontánně odezní a neobjeví se znovu po několik týdnů, dokud se útvar dále nerozvine a krvácení nebo serosangvinózní výtok se nestane pravidelnějším. Ke krvácení dochází, když se útvar zvětšuje a praská jeho slizniční výstelka. Místo se pak srazí, zalepí a zůstane opět subklinické až do další ruptury a krvácení. Oboustranné onemocnění se vyskytuje vzácně. Mnoho koní s oboustranným krvácením z nosu má etmoidální hematom pocházející z jedné strany, který se rozšířil kolem kaudální strany nosní přepážky a pronikl i do kontralaterálního nosního průchodu. Průměrný věk postižených koní je 10 let, s preferencí pro arabské a plnokrevné koně, a pohlaví jsou postižena stejně. Mezi další klinické příznaky patří zápach z úst, abnormální hluk při dýchání, dušnost, kašel, třes hlavy a deformace obličeje. Malé PEH nemusí způsobovat žádné klinické příznaky, zatímco rozsáhlé masy mohou být vidět u nozder. Pro stanovení diagnózy je rozhodující rinoskopie, která je v případě potřeby doplněna rentgenovým snímkem a CT zobrazením. Endoskopicky se PEH jeví jako lesklé, červeno-zeleno-žluto-fialové, v závislosti na nedávném krvácení, s hladkým povrchem, možná vícebuněčné. Povrch mohou částečně pokrývat bílé kolonie Aspergillus. Pečlivé vyšetření oblasti etmoidálního turbinátu potvrzuje typický původ PEH; větší masy však tuto oblast zakrývají a znemožňují přesnou vizualizaci. Definitivní diagnózu stanoví histopatologie. Nosní polypy, houbové masy a nádory mohou endoskopicky připomínat PEH. Léčba zahrnuje transendoskopickou laserovou ablaci, transendoskopickou intralezionální injekci 10% formalinu a chirurgické odstranění pomocí laloku kosti dutiny. Dlouhodobé úspěšné řešení PEH je hlídané – recidiva je až 50% a je nutné vytrvat s pravidelnými opakovanými kontrolami a následnými zákroky. I poté, co se zdá, že je léze vyřešena, se doporučuje dlouhodobé endoskopické sledování jednou nebo dvakrát ročně spolu s rentgenovými snímky dutin podle indikace.

Mykóza hrtanového vaku (GPM)

Ze všech příčin a zdrojů krvácení do horních cest dýchacích je tato nejkritičtější a bezprostředně život ohrožující. Jakékoli potvrzení nebo podezření na krvácení vycházející z gutturálního vaku by mělo vést k doporučení urgentního odeslání na chirurgické pracoviště. U koní se projevuje epistaxe od přerušovaného krvácení o malém objemu až po katastrofální masivní krvácení, které má za následek hypovolemický šok a smrt koně dříve, než je možná jakákoli lékařská pomoc. Krvácení není spojeno s výkonem ani s žádnou zjevnou traumatickou událostí. Krev vychází z obou nozder, protože otvory gutturálního vaku jsou umístěny kaudálně od nosní přepážky. Před krvácením může dojít k rozvoji hlenovitého výtoku z nosu. Krvácení je důsledkem napadení a poškození cévních stěn cév spojených s gutturálními vaky původním houbovým organismem (nejčastěji Aspergillus spp.). Léze často vzniká v dorzokaudální oblasti gutturálního vaku, více mediálně než laterálně, a proto je primárně narušena vnitřní krční tepna. Postiženy mohou být také zevní krkavice a čelistní tepny. Onemocnění je obvykle jednostranné. Některé léze se však rozšíří natolik, že zničí mediální septum gutturálních váčků a přejdou na kontralaterální stranu. V těchto případech je při endoskopii patrné krvácení z obou otvorů gutturálních váčků a k určení primární strany léze je nutné pečlivé vyšetření. Diagnostika se provádí endoskopickým vyšetřením. Kraniální nervy a jejich větve mohou být rovněž poškozeny houbovou infekcí a mohou být zaznamenány endoskopické známky laryngeální hemiplegie a dysfagie. V některých případech je krvácení mírné a před vyšetřením spontánně ustane, a pokud se krevní sraženiny vyčistí, může být na stěně gutturálního vaku vidět krémově žlutý nepravidelný útvar různé velikosti. Při aktivním krvácení je hlavním problémem nedostatečná vizualizace, a pokud je kůň nestabilní a neklidný v důsledku hemoragického šoku, může být endoskopické vyšetření velmi nepříjemné. Dostat se do gutturálních vaků, jejichž vstupy jsou ucpány krevními sraženinami, je přinejlepším obtížné, a pokud jsou oba vaky naplněny krevními sraženinami, určení, na které straně může být primární onemocnění, může být bez angiografie nemožné. Protože endoskop může krevní sraženiny uvolnit a znovu aktivovat krvácení, důrazně se doporučuje být před provedením endoskopie gutturálních váčků připraven na urgentní operaci. Hlavním endoskopickým diferenciálem krvácení vycházejícího z gutturálního vaku je ruptura svalů rectus capitis/longus capitis (diskutováno později). Cílem léčby GPM je zastavit a zabránit dalšímu krvácení z porušených tepen a zajistit resuscitaci koní v hemoragickém šoku. Existují různé chirurgické techniky k zastavení krvácení (podvázání tepen, trombektomické katétry s balónkem, transarteriální embolizace cívkou nebo zátkou) a při úspěšném provedení houbové onemocnění vždy ustoupí během několika měsíců se vzácnou potřebou doplňkové antimykotické léčby. Konečná prognóza po léčbě GPM závisí na stupni dysfunkce kraniálního nervu.

Jiné houbové infekce horních cest dýchacích

Mykotické infekce horních cest dýchacích se mohou zakládat v nosních průchodech nebo nosohltanu. Koně ve vlhkém prostředí mají větší pravděpodobnost, že se těmito infekcemi nakazí. Mezi významné organismy patří Rhinosporidium seeberi, Conidiobolus coronatus, Cryptococcus neoformans a Coccidioides immitis. Obecně se vyskytuje chronický, zapáchající, jednostranný nebo oboustranný nosní výtok sanguinolentního mukopurulentního charakteru. Častými příznaky mohou být třes hlavy, sterilní dýchání, kýchání, epistaxe a dysfagie. Často je přítomna submandibulární lymfadenopatie. Onemocnění může být přítomno na nártech. Endoskopické vyšetření odhalí ulcerované, červené, nepravidelné plaky nebo granulomy s lokalizovanou destrukcí tkáně. Pro rinosporidózu jsou charakteristické stopkaté nebo přisedlé nodulární léze. Diagnóza závisí na cytologii, histopatologii a kultivaci organismů. Interpretace patogenity organismu musí být provedena s vědomím, že spory hub a hyfy se běžně nacházejí v dýchacích cestách normálních koní. Léčba zahrnuje chirurgické odstranění nebo excizi dostupných lézí a lokální a systémová antimykotika.

Novotvary horních cest dýchacích

Kvalitobuněčný karcinom je nejčastějším novotvarem horních cest dýchacích, následuje adenokarcinom a nediferencované karcinomy. Definitivní diagnóza vyžaduje biopsii útvaru a cytologické a histopatologické vyšetření. Klinické příznaky zahrnují pomalý, zákeřný rozvoj mukopurulentního, sangvinózního nebo serosangvinózního nosního výtoku, jednostranného nebo oboustranného v závislosti na lokalizaci nádoru. Při některých příležitostech může být zaznamenána upřímná krev, která je obvykle malého objemu a během jednoho nebo dvou dnů se zmenší na serosangvinózní výtok. Hemangiosarkom paranazálních dutin způsobuje přetrvávající tmavý krvavý výtok. Mezi další klinické příznaky patří zhoršující se sterilní dýchání, snížený nebo chybějící průtok vzduchu z postiženého nosního průduchu, zápach z úst, deformace obličeje, zvětšené submandibulární lymfatické uzliny a slzení. Nádory horních cest dýchacích jsou více ohroženy u starších koní. Často je v době diagnózy onemocnění již pokročilé a možnosti léčby jsou omezené se špatnou prognózou. Radikální chirurgická excize v nosní dutině nebo paranazálních dutinách není obecně proveditelná. V ojedinělých případech je užitečná radioterapie.

Zlomeniny lebky, trauma svalu Rectus Capitis/Longus Capitis

Traumatické zlomeniny drobné spánkové kosti, které zasahují až ke kribriformní ploténce, mohou vést k nosní epistaxi. U těchto koní je pravděpodobné i ušní krvácení. Související neurologická dysfunkce je často okamžitě patrná, včetně vestibulárního onemocnění, paralýzy lícního nervu, ležérnosti a kómatu. K poranění svalů rectus capitis a longus capitis obvykle dochází, když kůň přepadne dozadu a narazí polovinou těla na zem. Náhlé prodloužení hlavy, ke kterému dojde při nárazu na zem, má za následek avulzi inzerce svalů capitis a doprovodnou zlomeninu bazioccipitální a/nebo bazofenoidální kosti. Roztržené svaly mohou silně krvácet do hrdelních vaků a nosní epistaxe může být při tomto zranění dramatická. Mohou být patrné známky otřesu mozku a poškození vestibulárního a lícního nervu. Endoskopický nález na gutturálních vacích a klasická anamnéza pádu dozadu pomáhají určit diagnózu poranění svalů capitis. Léčba spočívá v podpůrné lékařské péči. Zlomeniny obličejových kostí nad vedlejšími nosními dutinami a nosní dutinou obvykle vedou k určitému stupni krvácení z nosu.

Cizí těleso

Vzácně může dojít k zachycení cizího tělesa (malé větvičky, ostružiní, dřevěné třísky z plotové linie) v horních nebo dolních dýchacích cestách a trauma tkáně vzniklé při uvíznutí způsobí epistaxi. Následně, pokud není cizí těleso vypuzeno kašlem nebo kýchnutím, dochází k lokální nekróze a zánětu tkáně, což vede k dalšímu serosanguinózně-mukopurulentnímu výtoku a případně k průkazu čerstvé krve. Mezi další klinické příznaky patří chronický kašel nebo kýchání, třes hlavy, zápach z úst a abnormální hluk při dýchání. Diagnóza se stanoví endoskopickým vyšetřením a léčba spočívá v extrakci cizího tělesa. Některá cizí tělesa mohou migrovat do průdušky a je zapotřebí pečlivého vyšetření endoskopem o délce 3 m, nejlépe o průměru menším než 10 mm, aby bylo možné sledovat důkaz výtoku až na místo. K bezpečnému uchopení a extrakci cizích těles z dolních dýchacích cest může být nutná dočasná tracheotomie, aby se nástroje dostaly blíže k místu.

Tracheální léze

Trachea je velmi vzácným místem primárního vzniku epistaxe. Zevní trauma vedoucí k poranění trachey může způsobit přechodné krvácení v oblasti nosu. Neoplastické stavy jsou vzácné, ale invaze tkání a dráždění chronickým kašlem mohou způsobit sanguinolentní mukopurulentní výtok. Cizí těleso uvízlé v průdušnici může rovněž způsobit známky krvácení.

Původ dolních cest dýchacích

Krvácení do plic vyvolané námahou (EIPH)

U většiny plemen koní byla po namáhavé námaze zjištěna krev v dolních cestách dýchacích. Obvyklým zdrojem krvácení jsou kaudodorzální plicní pole. Méně než 10 % vykazuje upřímnou krev v nozdrách. Pokud byly vyloučeny jiné příčiny nosní epistaxe a krvácení se objeví po výkonu, měla by být EIPH vysoko na seznamu diferenciální diagnózy, i když krvácení po výkonu není konzistentní nebo endoskopie neprokáže zjevnou krev v průdušnici. K potvrzení diagnózy může být nezbytná pomocná diagnostika včetně rentgenových snímků, transtracheálních výplachů a bronchoalveolární laváže.

Pneumonie, plicní absces nebo neoplazie

Bakteriální pneumonie následuje po virových infekcích a stresových událostech (soutěžní předvádění a dostihy, dlouhé jízdy v přívěsu s fyzickou prevencí spouštění hlavy, celková anestezie, přeplněnost a nedostatečná výživa a neustálé vystavování nepříznivému počasí). Aspirační pneumonie se může vyskytnout sekundárně po operaci hrtanu (laryngoplastika nebo arytenoidektomie) a při obstrukci jícnu (dušení). Časné klinické příznaky zahrnují zvýšené zvuky v dýchacích cestách, horečku a depresi. Následuje respirační tíseň, tachypnoe, výtok z nosu, kašel, nechutenství, úbytek hmotnosti a nesnášenlivost pohybu. Výtok z nosu je obvykle hlenovitý, ale v některých případech může být sanguinolentní nebo otevřeně krvavý, zejména po kašli. Endoskopie pomůže potvrdit, že zdrojem výtoku a krve jsou dolní dýchací cesty. Plicní abscesy mohou vzniknout sekundárně při ložiskové pneumonii nebo jako součást komplexu pleuropneumonie. Krev, která se hromadí v dýchacích cestách a alveolech po EIPH, poskytuje příznivé prostředí pro množení bakterií a vznik abscesu. Jak se abscesy vyvíjejí a rozšiřují, může dojít k erozi cév a následné epistaxi. Primární plicní nádory jsou u koní vzácné a krvácení je spíše sekundární v důsledku metastatického onemocnění (adenokarcinom, hemangiosarkom a lymfom), které prorůstá plicními cévami. Klinické příznaky jsou podobné jako u pneumonie a prognóza je po stanovení diagnózy plicní neoplazie špatná.

Hardy J, Leveille R. Onemocnění gutaperčových váčků. Vet Clin North Am: Equine Pract, 2003;19:123-158.

Freeman DE. Sinus disease (onemocnění dutin). Vet Clin North Am: Equine Pract, 2003;19:209-243.

Saulez MN. Exercise-induced pulmonary hemorrhage (Cvičením vyvolané plicní krvácení). In: Current Therapy in Equine Medicine, 6. vydání, Robinson NE, Sprayberry KA, editoři, Saunders Elsevier, St Louis, Missouri, 2009, s. 320-323.