Kazuistika: endovaskulární léčba pseudoaneuryzmatu aorty způsobeného Fishbone

Příčin pseudoaneuryzmatu hrudní aorty bylo pět, trauma , pooperační komplikace , ateroskleróza , infekce . a iatrogenita, například hluboká žilní punkce , mezi další patří také nadměrné dávkování antikoagulačních léků atd. Trauma, většinou se jedná o decelerační poranění způsobená automobilovými nehodami, další zahrnují také poranění při pádu z výšky, poranění těžkými kilogramy, poranění ostrými nástroji atd. Istmus, kde se setkávají aortální oblouk a sestupná aorta, je nejčastějším dějištěm. Pooperační komplikace, včetně operace srdeční aorty, cévní rekonstrukce a angioplastiky přes kožní punkci.

Konvenční terapie pseudoaneuryzmatu je torakotomie nebo protetická náhrada cévy, vyznačující se náročnou operací, perioperačními komplikacemi a vysokým výskytem mortality. Operace vyžaduje mimotělní oběh a celotělovou heparinizaci, přidružená orgánová poranění, jako je kraniocerebrální poranění, a také případně vede ke kraniocerebrálnímu krvácení a dalšímu viscerálnímu krvácení. Pokud byla sestupná aorta při operaci dlouhodobě zablokována, může dojít k renální insuficienci, paraplegii nebo infarktu myokardu. Attar a další vědci uvádějí, že morbidita a paraplegie při torakotomii pro traumatické pseudoaneuryzma činí 26 %, resp. 11 %.

Pseudoaneuryzma je nejpřizpůsobivější indikací k intravaskulární opravě stentgrafty. Lacerace pseudoaneuryzmatu je relativně lokalizovaná a v horní a dolní oblasti jsou normální tepny, které nabízejí jemnou fixaci pro stent-graft. Od roku 1991, kdy Parodi zahájil léčbu aneuryzmatu břišní aorty, a od roku 1994, kdy Dake použil stent-graft pro aneuryzma hrudní aorty, se intravaskulární stent-graft pro aneuryzma dostává do popředí zájmu chirurgů a intervenčních lékařů vzhledem k jeho malé traumatizaci, mírné krvácení, otvírací operace s více konvenčními operačními indikacemi, krátká doba operace, krátký klid pacienta na lůžku, rychlé zotavení, nízká intraoperační a pooperační morbidita, málo komplikací i preventivní léčba komplikací. What is more, the postoperative life quality was greatly improved due to short hospitalization and less expenditure.

Od roku 1994, kdy Dake poprvé popsal endovaskulární léčbu disekujícího aneuryzmatu aorty, se hrudní endovaskulární aortální plastika (TEVAR) široce používá na klinikách a je považována za definitivní řešení v léčbě disekujícího aneuryzmatu aorty. Ačkoli TEVAR způsobuje symptomy, včetně úniku, infekce stentu, retrográdní disekce aorty a paraplegie, dokonce i smrt, TEVAR stále vykazuje zjevné výhody ve srovnání s konvenční torakotomií. Jedná se o bezpečnost, minimální invazi, rychlé zotavení, málo komplikací a nízkou mortalitu, díky nimž se TEVAR stal preferovaným řešením v terapii aneuryzmatu hrudní aorty a disekce aorty.

Mezi časté komplikace patřily endoleakage, paraplegie, posun stentu, embolizace distálních končetin a okluze stentu. Endoleakce, jako nejhorší komplikace u pseudoaneuryzmatu, embolizace mikroendoleakce mohla být po operaci přirozeně uzavřena; pokud však byla endoleakce zjištěna při operaci vyloučení endovaskulárního štěpu pro pseudoaneuryzma, musí být aktivně řešena. Stent by mohl být těsně přiložen k cévní stěně pomocí balónkové dilatace nebo reimplantace krátkého stentu k odstranění endoleakce. Pro zamezení endoleakce je nutná přesná lokalizace a poté by měl být vybrán vhodný stent. V případě lacerace aortálního pseudoaneuryzmatu umístěného v istmu lze v případě potřeby uzavřít levou podklíčkovou tepnu, aby se zabránilo endoleaku. Ačkoli je výskyt paraplegie po implantaci konvenční hrudní umělé cévy nižší, paraplegie může být způsobena uzávěrem mezižeberní tepny po implantaci stentgraftu. Upřednostňuje se kratší stentgraft, protože rozsah léze pseudoaneuryzmatu hrudní aorty je malý. S cílem uzavřít laceraci by se návrh délky štěpu měl vyhnout obstrukci 3 párů nebo více mezižeberní tepny a také radikulární tepny, která z 85 % vychází z úrovně od T9 do L2, přičemž nejvyšší je T5 a nejnižší L4; distální by tedy neměla přesáhnout úroveň obratle T7, aby došlo k menšímu ovlivnění krevního zásobení míchy a předešlo se paraplegii. Posunutí stentu by mohlo zablokovat přístup k větvím cév v distální části nádoru, jako je mezižeberní tepna, celiakální kmen, renální tepna atd., což by mohlo vést k ischemii klíčových vnitřních orgánů nebo poškození nervů, které by způsobilo neočekávané poranění nebo dokonce selhání, jakož i závažné komplikace, jako je paraplegie, selhání ledvin, nekróza střev atd. Hlavní příčiny posunu jsou: Stent nepřiléhá kvůli příliš krátkému krčku aneuryzmatu, trubkovitému tvaru krčku aneuryzmatu a plaku na vnitřní stěně krčku aneuryzmatu; špatně zkroucená oblast léze, nevhodná velikost stentu, špatná nosnost a ohebnost stentu atd. Systolický tlak by měl být před uvolněním stentu snížen na 80-90 mmHg a udržován na této hodnotě prostřednictvím řízené hypotenze, aby se snížil dopad průtoku krve na stent. Aby se snížilo riziko embolizace distálních končetin, doporučuje se po uvolnění stentu a stažení nosného systému postupně uvolnit škrtidlo na obou stranách řezu femorální tepny a pečlivě sledovat výron krve; a v případě výronu krve odstranit pravděpodobnou embolizaci v cévě. Okluze ve stentu představuje 17 % všech případů vyloučení intravaskulárního stentgraftu. Příčinou může být špatná dilatace, deformace, zkroucení a selhání plného roztažení po uvolnění stentu; nebo redukce kolaterálních cév po uvolnění stentgraftu; dále endoteliální buňky proliferují a přiléhají k obnaženému stentu, což je patrné i uvnitř stentu a v perivaskulárním prostoru, kam byl stent umístěn. Stentgraft s antitrombinem a normativní pooperační antikoagulační léčbou může účinně zabránit vzniku okluze . Po operaci je třeba věnovat pozornost krvácení, infekcím a tvorbě kožní jizvy a může dojít k prasknutí krytu nebo zlomenině stentu.

.