Jaký je optimální průtok dialyzátu při postdiluční online hemodiafiltraci? | Nefrología (Czech Edition)
Postdiluční online hemodiafiltrace (OL-HDF) je technika substituční léčby, která má oproti hemodialýze (HD) některé výhody, včetně: lepší hemodynamickou stabilitu, lepší odezvu na látky stimulující erytropoézu a na růstový hormon u dětí, vyšší clearance fosfátů a β2-mikroglobulinu, nižší výskyt amyloidózy související s dialýzou a snížení markerů/prostředníků chronického zánětu, lepší stav výživy a lepší zachování reziduální funkce ledvin (RRF), zlepšení odezvy jaterní encefalopatie a vyšší míru přežití, jak ukázaly nedávné studie.1 Tato technika využívá k repozici dialyzační tekutinu (ultračistou), a přestože může být nákladově efektivní,2 její použití je omezeno potřebou velkého objemu dialyzátu.
Kt/V nebo Kt se v HD používají ke kontrole dialyzační dávky na základě minimálních hodnot, pod kterými se zvyšuje mortalita. Klinické pokyny doporučují minimální hodnotu Kt/V 1,2 nebo redukční poměr močoviny 65 %, ale různé HD monitory mají zabudované neinvazivní biosenzory pro měření efektivní iontové dialýzy, která odpovídá clearance močoviny (K). Tyto senzory vypočítávají dávku dialýzy bez dalších analytických stanovení nebo dodatečných nákladů; také se vyhýbají zkreslení spojenému se zahrnutím V (distribuční objem močoviny) a poskytují skutečné měření dávky dialýzy v každém sezení dialýzy podané v každém sezení. V roce 1999 Lowrie et al. navrhli, že Kt je markerem dialyzační dávky a mortality, a doporučili, aby minimální Kt byla 40-45 l u žen a 45-50 u mužů.3 Ve studii na 3009 pacientech byla vysoká Kt spojena se zvýšeným přežitím; bylo doporučeno upravit Kt podle plochy povrchu těla (BSA), což je náročná strategie.4 Není si jisté, zda je dávka dialýzy u OL-HDF stejná jako u jiných náhradních terapií. Cílové dávky dialýzy by však měly být stejné u pacientů na OL-HDF i u pacientů na HD, pokud nebudou k dispozici jiné důkazy. Kromě toho několik studií ukázalo, že množství konvečního objemu se zdá být rozhodující pro zlepšení přežití. Konveční objemy byly: 15 l/ sezení v European Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study (DOPPS),5 17,4 l/ sezení v turecké studii,6 21,9 l v Convective Transport Study (CONTRAST),7 a 23,1 l v Online Haemodiafiltration Survival Study (ESHOL).8 Tyto studie dokumentovaly nutnost dosažení vysokých konvexních objemů ke snížení mortality. Proto jsme stanovili cílový objem nad 24L, abychom vyhověli nejvyššímu standardu kvality.
Dialyzační dávka (neboli Kt) závisí na KoA dialyzátoru, podmínkách průtoku (krev , dialyzační tekutina a ultrafiltrace) a době dialýzy. Studie provedené v 90. letech 20. století zjistily, že KoA a clearance mohou být zvýšeny zvýšením Qd.9,10 Výsledky těchto studií vedly ke zvýšení Qd na 700-800 ml/min ve snaze zlepšit clearance. V posledních letech však došlo ke zlepšení účinnosti dialyzátorů po aplikaci změn v konstrukci (křížení vláken pod určitým úhlem, zvlnění vláken, změny v hustotě balení vláken a různé distribuce průtoku na vstupu a výstupu z oddílů dialyzátu).11-13 Nedávné práce proto ukázaly, že při použití těchto nových dialyzátorů nemá zvýšení Qd prakticky žádný vliv na účinnost HD.14-18 Není však známo, zda lze tato pozorování extrapolovat na OL-HDF. Nenalezli jsme studie věnované hodnocení účinku různých Qd na OL-HDF, a proto není známo, který Qd je u OL-HDF optimální podle jeho vlivu na Kt nebo VI. Zvýšené Qd vede k vysoké spotřebě vody a koncentrátů dialyzátu. Vysoké Qd by se mělo používat pouze v případě, že se zlepší Kt nebo VI. Šetření vodou je součástí celkového plánu ochrany přírodních zdrojů, což je problém, který naše společnost nemůže ignorovat. Voda je na mnoha místech světa ubývající komoditou, a přestože by zařízení HD měla dbát na její spotřebu, často dochází k plýtvání velkým množstvím vody.19 Bylo navrženo několik alternativ zlepšení, včetně recyklace odmítnuté vody, ale prevence zneužívání vody je jistě prvním a základním krokem. Stanovení optimálního Qd v OL-HDF se stává základním cílem pro racionálnější spotřebu vody. V této studii je naším cílem prozkoumat vliv Qd na Kt a VI v OL-HDF.
Cíle
-
Zhodnotit vliv Qd (500, 600 a 700 ml/min) na Kt a VI v OL-HDF.
-
Kvantifikovat množství vody, které lze ušetřit.
Materiál a metody
Jedná se o prospektivní zkříženou studii provedenou v jednom dialyzačním zařízení. Subjekty musely být starší 18 let a na OL-HDF déle než 3 měsíce.
Demografické údaje zahrnovaly: pohlaví, věk, dobu v HD a etiologii onemocnění ledvin. Cílová hodnota Kt (Ktobj) byla individuálně upravena podle BSA.
Zařazeno bylo 37 pacientů (16 žen a 21 mužů). Monitory a dialyzátory byly po celou dobu studie stejné. Celkem 16 pacientů bylo dialyzováno pomocí přístroje AK 200® a 21 pomocí přístroje Fresenius 5008®. Použité membrány byly rozděleny následovně: 20 membrán FX800® a 17 membrán Polyflux 210H®. Všichni pacienti podstoupili OL-HDF, jak je uvedeno níže:
- –
6 sezení při Qd 500 ml/min.
- –
6 sezení při Qd 600 ml/min.
- –
6 sezení při Qd 700mL/min.
Dialyzační čas, antikoagulace a průtok krve se po celou dobu studie neměnily. Objemy ultrafiltrace byly upraveny podle individuálních klinických požadavků. Při měření recirkulace pomocí přístroje 5008® došlo k časovému zvýšení Qd na 800 ml/min; recirkulace byla rutinně měřena jednou za sezení.
Následující parametry byly zaznamenávány přímo z displeje monitoru: efektivní průtok krve (Qbe), Qd, efektivní čas v dialýze, konečný Kt (Ktf) a konečný VI.
Na základě získaných údajů byly vypočteny následující parametry:
Statistika
Kvalitativní proměnné jsou vyjádřeny jako procenta a kvantitativní proměnné jako průměry (směrodatná odchylka) nebo mediány (minimum-maximum). Kvantitativní proměnné byly porovnávány pomocí párových t testů a ANOVA, zatímco. Pro porovnání kvalitativních proměnných byly použity chí-kvadrát testy. Hodnota p nižší než 0,05 byla považována za statisticky významnou.
Analýzy byly provedeny pomocí softwaru SPSS verze 15.0.
Výsledky
Medián věku 37 zařazených pacientů byl 67,4 let (36-92). Etiologie CKD byla následující: diabetes mellitus u 13 pacientů, glomerulární onemocnění u 7 pacientů, neznámý původ u 6 pacientů, vaskulární původ u 5 pacientů, intersticiální onemocnění u 4 pacientů a polycystické onemocnění ledvin u 2 pacientů. Dialýza byla podávána 3krát týdně u 36 pacientů a dvakrát týdně u jednoho pacienta, protože tento pacient měl dobrou reziduální funkci ledvin: průměrnou 24hodinovou clearance močoviny a kreatininu, větší než 5 ml/min. Délka dialýzy byla naprogramována na 240 min u 7 pacientů, 255 min u 25 pacientů, 270 min u 4 pacientů a 300 min u jednoho pacienta. U třiceti pacientů byla k dialýze použita píštěl, u zbývajících pacientů tunelový katétr.
Byly shromážděny údaje z celkem 565 sezení: 192 při 500 ml/min, 194 při 600 ml/min a 179 při 700 ml/min. Sezení s odchylkou v předepsané době léčby, Qb nebo sezení, u nichž nebylo k dispozici měření K z důvodu technických problémů, byla vyloučena. Všichni pacienti absolvovali nejméně 3 sezení s každým Qd.
Účinnost dialýzy
Výsledky Kt vs. VI jsou shrnuty v tabulce 1. Kt byla mírně vyšší, pokud byla Qd více zvýšená. Opačný průběh byl pozorován u VI. Kt se zvýšila o 1,7 % od Qd 500 vs. 600 nebo 700 ml/min). Nebyly pozorovány žádné rozdíly v Qbe mezi různými použitými Qd, ačkoli efektivní čas byl o jednu minutu kratší při Qd 700mL/min.
Mediální Ktobj byla 49 (4,2)L (36-56,7L). Srovnání dosaženého Kt a cílového Kt je shrnuto v tabulce 1. Kt byla u všech Qd mnohem vyšší než Ktobj upravená podle BSA. Pouze jeden pacient nedosáhl Ktobj u žádného z Qd z důvodu problémů s cévním přístupem.
Celkových 24L nebylo dosaženo u: 2 pacienti při 500 ml/min (průměrná VI: 23,7L, 2 pacienti při 600 ml/min (průměrná VI: 23,8L a u 5 pacientů při 700 ml/min (VI 23,2L.) Pouze jeden pacient měl „nízký“ průměrný VI (20L). Jednalo se o pacienta s oboustrannou suprakondylickou amputací a tunelizovaným centrálním žilním katétrem, který měl problém dosáhnout Qb nad 350 ml/min. Nebyly zjištěny žádné statisticky významné rozdíly mezi pacienty, kteří dosáhli a nedosáhli VI při Qd=700mL/min (největší skupina), ani Kt nebo efektivní čas, ačkoli Qbe mělo tendenci být nižší 376,5 (39,3) vs. 393 (35,2)ml/min. Všichni pacienti podstoupili dialýzu pomocí monitoru 5008®.
Rozdíly mezi monitory
Výsledky byly stratifikovány podle monitorů na základě různých metod používaných ke kontrole konvexního objemu, jak je uvedeno v tabulce 2. Trend k vyššímu Kt při zvýšeném Qd byl pozorován u obou monitorů. Avšak zatímco u VI jsou VI podobné při jakémkoli Qd u monitoru Fresenius®, u monitoru Gambro® byly mírně nižší, pokud bylo použito vyšší Qd.
Spotřeba dialyzátu
Vypočtená spotřeba kyseliny a dialyzátu při sezení trvajícím 255 min je uvedena v tabulce 3. Stejně jako v tomto případě je pro 600 ml/min a 700 ml/min zapotřebí o 20 %, resp. 40 % více dialyzátu ve srovnání s 500 ml/min.
Spotřeba dialyzační tekutiny při různých průtocích dialyzátu.
| Qd | Spotřebovaný dialyzát (l) sezení | Spotřebovaná kyselina (l)/sezení | Roční přebytek dialyzátu/pacienta (l) | Roční přebytek u 75 pacientů (l) | Ušetřená eura u společnosti Gambro 75 pacientů/rok | Ušetřená eura u společnosti Fresenius 75 pacientů/rok |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 500 ml/min | 127.5 | 2.8 | – | |||
| 600ml/min | 153 | 3,4 | 4.056 | 304,200 | 9126 | 6084 |
| 700ml/min | 178,5 | 3.9 | 7956 | 596,700 | 17,901 | 11,934 |
Roční překročení/pacient: teoretická spotřeba vody při použití 600 nebo 700 vs. 500ml/min v litrech.
Excesivní spotřeba odvozená při použití 600 nebo 700 vs. 500mL/min je znázorněna v tabulce 3, a to nejen podle pacientů, ale také s ohledem na celé zařízení, jako je naše se 75 pacienty. Je třeba poznamenat, že tato spotřeba se týká dialyzátu, a nikoli celkové spotřeby vody, která by se téměř zdvojnásobila, protože k dosažení litru ultračistého dialyzátu se během předúpravy vyhodí 0,5 až 1 l vody.
Částečně jsme vypočítali náklady na litr dialyzátu (voda+kyselina), abychom odhadli potenciál úspory nákladů. Z toho vyplývá, že místní náklady na litr dialyzátu činí 0,03 EUR u společnosti Fresenius a 0,02 EUR u společnosti Gambro. Potenciál úspory nákladů při snížení Qd na pacienta/rok je uveden v tabulce 3.
Diskuse
Hlavním zjištěním naší studie je mírné zlepšení Kt při zvýšení Qd u OL-HDF, prakticky bez efektu u VI. Přestože je tento rozdíl statisticky významný, klinický význam těchto rozdílů je sporný, a to tím spíše, když uvážíme, jaká spotřeba vody je nutná k dosažení tohoto skromného výsledku.
O použití specifického Qd u OL-HDF nejsou k dispozici téměř žádné informace. Ve většině zařízení se pro zvýšení účinnosti difuzního transportu používá Qd 700 ml/min, ale pro jeho použití neexistuje žádné zdůvodnění. Ve skutečnosti se účinkem Qd u OL-HDF zabývala pouze jedna publikace, která srovnávala HD s OL-HDF pomocí systému AutoFlow (AF), zabudovaného v monitorech 5008® , kde se Qd přizpůsobuje Qb. Autoři došli k závěru, že při OL-HDF lze dosáhnout vyššího Kt/V při použití menšího množství dialyzátu než při HD.20 Nenašli jsme však zprávy srovnávající vliv různých Qd na účinnost nebo VI při OL-HDF, což činí naši studii originální a praktickou. Stejně jako u HD naše výsledky dokazují, že zvyšování Qd má minimální vliv na účinnost HD, což je ještě relevantnější vzhledem k tomu, že není založeno na Kt/V vypočtené z předdialyzačních a postdialyzačních hladin močoviny nebo V zadaných do monitoru. Naše měřítko účinnosti dialýzy je založeno na Kt upraveném podle BSA, což je přísné hodnocení.21 Cílové hodnoty bylo dosaženo u všech pacientů s výjimkou jednoho. U tohoto pacienta, který měl problém s cévním přístupem, se zvýšení Qd nemusí jevit jako užitečná strategie pro zlepšení adekvátnosti dialýzy. Tento výsledek ukazuje, že klasické indikace zvýšeného Qd u OL-HDF ke zvýšení účinnosti by se neměly brát v úvahu, a to i vzhledem k tomu, že snížená mortalita vyplývající z této techniky souvisí s množstvím podaného konvečního objemu. Lze tvrdit, že při Qb = 700 ml/min by byla efektivní doba nižší a dosažená Kt by byla vyšší. Jelikož je známo, že prodloužení času je spojeno se zlepšením přežití bez ohledu na dialyzační dávku,22 měl by být vyvážen vliv ztráty času potenciálně způsobené vnitřními kontrolami přístroje vs. zlepšení Kt, protože oba rozdíly nejsou významné a možná jsou irelevantní, a proto se domníváme, že použití Qd nad 500 ml/min není účinnou strategií.
Pokud jde o VI, Qd nemá téměř žádný vliv, jak by se dalo předpokládat. Automatizované techniky OL-HDF v současné době hledají vysoce výkonný konvektivní transport, ale každý monitor má jiné kontrolní systémy a rozdílné výsledky. Ve skutečnosti je VI „regulován“ na základě metod, které nefrologové často nemusí znát. V každém případě je zřejmé, že zvýšený Qd nemá žádný vliv ani užitek pro změnu VI v OL-HDF. Po vyhodnocení předem stanovených cílů bylo zjištěno, že pouze jeden pacient byl daleko od dosažení cílové hodnoty 24 l (dosáhl 20 l), protože měl problém se špatným Qb při dialýze pomocí tunelovaného katétru. Zajímavé je, že tento pacient měl oboustrannou suprakondylickou amputaci. V současné době nelze předepsat žádnou VI upravenou podle BSA jako u Kt. Je třeba určit, jaká je cílová hodnota VI pro každého pacienta, a vyvinout plně individuální OL-HDF. U pacientů, kteří byli blízko, ale nedosáhli cílové hodnoty, to nebylo závislé na použitém Qd. Jednalo se o pacienty, jejichž VI se velmi blížila hodnotě 24L, a proto by bylo možné dosáhnout cíle bez ohledu na Qd zvýšením Qb nebo času, nebo pokud by byly použity jiné metody pro zvýšení výkonu. A konečně, mnoho prací zahrnuje VI a ultrafiltrační objem do konvečního objemu. My jsme ultrafiltrační objem, který by pomohl dosáhnout cílové hodnoty 24 l, nepoužili.
Nesrovnávali jsme Kt nebo VI vyplývající z použití různých monitorů, protože to nebylo cílem naší studie a nebyla k tomu ani určena. Domníváme se, že rozdíly uvedené v tabulce 2, pokud jde o Kt, jsou v souladu s výsledky, které uvedli Maduell et al. a kteří prokázali, že iontová dyalisance vypočtená monitory Fresenius byla vyšší ve srovnání s monitorem AK200®.23 Přesto je vyšší VI dosažená metodou Ultracontrol® v souladu s našimi dříve publikovanými výsledky.24
Pitná voda pro lidskou potřebu není vhodná pro výrobu dialyzátu, musí být čištěna. Pro OL-HDF musí být voda a dialyzát ultračisté nezávisle na požadovaném množství. Léčba pacienta po dobu několika hodin třikrát týdně vyžaduje velké množství vody plus spotřebu energie a vznik nežádoucích vyhozených zdravotnických produktů. Průměrná ekologická bilance jednoho HD sezení se odhaduje na 400-500 l vody, 10 kW/h elektrické energie a až 3 kg klinického jednorázového materiálu.25 Výsledkem je, že z hlediska výroby ultračistého dialyzátu dochází k ekonomickým a ekologickým problémům. Zabývali jsme se dopadem velkého množství dialyzátu; zvláštní pozornost je však třeba věnovat skutečnosti, že k výrobě 1 l dialyzátu se další litr ztratil v procesu úpravy; tj. k výrobě 1 l DF reverzní osmózou jsou zapotřebí 2 l vody, čímž je spotřeba dvojnásobná. Voda je pro život nezbytná a hospodaření s ní je zcela nezbytné jako součást správného využívání přírodních zdrojů; mezi personálem dialyzačních zařízení by se mělo zvýšit povědomí o environmentálních otázkách. Při 255minutovém sezení se snížení Qd ze 700 na 500 ml/min a úspora 51 l dialyzátu u každého pacienta může zdát nepodstatné, nicméně v dialyzačním zařízení se 75 pacienty je během jednoho roku zapotřebí více než 500 000 l dialyzátu, nebo, jak bylo vysvětleno dříve, to odpovídá 1 000 000 l pitné vody. Kromě toho se udržováním Qd ušetří značné množství kyseliny s následnou finanční a ekologickou výhodou. V této studii jsme analyzovali náklady, 1L dialyzátu včetně vody a kyseliny, při zanedbání bikarbonátu a za předpokladu, že se na jedno sezení použije jedna kazeta s nezávisle na použitém Qd I když se náklady na jeden litr zdají na první pohled nepodstatné, zdůrazňujeme význam n: roční spotřeba. Do našich výpočtů také nebyla zahrnuta voda použitá na přípravu nebo dezinfekci (proto by se úspory mohly zvýšit při optimálním využití), ani další náklady na údržbu úpravny vody, které mohou být částečně ovlivněny zvýšenou spotřebou vody.
Hlavním omezením naší studie je malá velikost vzorku, ale počet dialyzačních sezení je dostatečný a zkřížený design umožňuje porovnávat každého pacienta se sebou samým, což zvyšuje sílu výsledků. Naše studie byla provedena v jediném dialyzačním zařízení, ale naše výsledky lze extrapolovat na všechna zařízení pracující za podobných podmínek.
Závěry
Naše údaje ukazují, že zvýšení Qd nad 500 ml/min u OL-HDF poskytuje omezenou výhodu. Zlepšení účinnosti dialýzy úsporou vody je nezbytné pro naše životní prostředí a pro uspokojení současné i budoucí lidské poptávky po vodě, čímž se dosáhne mnohem účinnější dialýzy. Měly by být provedeny další studie, aby se zjistilo, zda je použití nižších Qds proveditelné, či nikoliv.
Konflikty zájmů
Doktor Pérez García, doktor de Sequera a doktor M. Albalate se účastnili jednání se společnostmi Fresenius a Gambro.
.
Leave a Reply