Hospodaření s tekutinami a elektrolyty

Potřeba tekutin

Tělesné složení kojence s nízkou tělesnou hmotností je 85 až 90 % vody, z čehož jednu třetinu tvoří voda intracelulární (ICW) a dvě třetiny voda extracelulární (ECW). Hospodaření s tekutinou v extracelulárním prostoru se stává důležitým jak pro okamžité řešení objemového stavu kojence, tak pro to, jak toto hospodaření ovlivní nástup postnatální diurézy a případné následné morbidity související se zpožděním diurézy. Během přechodu dochází k redistribuci tělesné vody z intersticiálního prostoru do extracelulárního prostoru a také k reabsorpci plicní tekutiny, což vede k expanzi objemu extracelulární vody a zvýšení jejího obsahu sodíku. Sérový sodík měřený v této době před nastolením postnatální diurézy může být nízký (130-134 mEq/l), což odráží zvětšený objem extracelulární tekutiny (ECF). Přidání sodíku v této fázi může zabránit postnatální diuréze a dále rozšířit ECF a přispět k tvorbě edému na periferii i v plicích. Kojenci nemohou vylučovat nálož sodíku tak dobře jako dospělí, i když je frakční exkrece sodíku (FENa) maximalizována. Fyziologická snaha o zachování sodíku může být vývojová, protože předčasně narozené dítě potřebuje sodík pro svůj růst a vývoj. Adaptivní reakcí ledvin je vyvolání antinaturietické renální tubulární reakce, což vede ke snaze ledvin zachovat sodík. FENa je u předčasně narozeného dítěte vyšší než u novorozence a dospělého (FENa = 1 %). Během postnatální diurézy může být FENa až 12,4 %. Vysoký FENa začíná klesat, jakmile se postnatální diuréza zmírní a následují týdny zachování sodíku v ledvinách. Pozitivní sodíková bilance je podmínkou růstu. Exogenní sodík by se neměl přidávat do intravenózních tekutin v prvních dnech života, dokud se neustálí postnatální diuréza, která nastane, když klesne výdej moči a specifická hmotnost je >1,012.

Šest randomizovaných kontrolovaných studií porovnává různé přívody tekutin během prvních dnů života a jejich vliv na postnatální úbytek hmotnosti, výskyt PDA, nekrotizující enterokolitidy (NEC), BPD, IVH a úmrtí. Čtyři z těchto studií byly přezkoumány v Cochrane Library. Tři z těchto studií byly publikovány na počátku 80. let a jedna byla publikována v roce 1992. Průměrné gestační stáří kojenců v těchto studiích bylo 29, 31 a 34 týdnů. Nízký příjem tekutin se ve třech studiích pohyboval od 50 do 70 ml/kg/d oproti kontrolní skupině, jejíž příjem se pohyboval od 80 ml/kg/d (2 studie) do 150 ml/kg/d (1 studie). Ve všech třech pokusech byly použity zvlhčované inkubátory s popsanou 50% nebo maximální vlhkostí. Výsledky všech čtyř studií dohromady ukazují, že omezený příjem tekutin významně zvyšuje poporodní úbytek hmotnosti a významně snižuje riziko PDA, NEC a úmrtí. Byl zaznamenán trend ke zvýšení rizika dehydratace a snížení rizika BPD, tyto trendy však nebyly statisticky významné. Nedávno byly publikovány dvě studie, které využívaly ještě přísnější příjem tekutin, a to 40 ml/kg/d (omezený) oproti 60 ml/kg/d (kontrolní). První studie hodnotila vliv různého příjmu tekutin na funkci plic a compliance. Kojenci ve skupině s omezeným příjmem tekutin měli ve třetím dni života vyšší průměrnou compliance; v sedmém dni života však v podstatě nebyl žádný rozdíl. Byla však zjištěna negativní korelace mezi příjmem koloidů a poddajností plic (FRC P = 0,003, poddajnost P = 0,001). Druhá studie využívala stejný příjem tekutin, ale hodnotila vliv tohoto příjmu na rovnováhu tekutin, elektrolyty a metabolické nežádoucí účinky. Nezjistili žádné statistické rozdíly v sérovém kreatininu a arginin-vazopresinu během prvního týdne života, stejně jako ve výskytu žloutenky, hypotenze, hypoglykémie, hypernatrémie nebo hyponatrémie. Kojenci ve skupině s omezeným podáváním měli nižší průměrný výdej moči a vyšší průměrnou osmolalitu moči než kontrolní skupina. Zdá se, že omezený příjem tekutin významně zvyšuje poporodní úbytek hmotnosti a významně snižuje riziko PDA a NEC, aniž by zvyšoval riziko nežádoucích účinků spojených s dehydratací.

V období diurézy může být řízení necitlivých ztrát vody stejně důležité jako řízení potřeby tekutin. Ztráty vody z pokožky kojenců s nízkou tělesnou hmotností mohou být vysoké vzhledem k vysokému poměru tělesného povrchu k tělesné hmotnosti (až 6krát vyšší než u dospělých) a zejména pokud je kůže gelovitá. Je důležité minimalizovat transepidermální ztráty vody, zejména během postnatální diurézy, aby se zabránilo nebo minimalizoval výskyt hyperosmolárního extracelulárního prostoru. Vysoký osmotický tlak hyperosmolárního ECF může vést ke ztrátě tekutiny v intracelulárním prostoru a vyústit v intravaskulární depleci a následnou hypotenzi, hypernatrémii a hyperkalémii.

Snahy o minimalizaci transepidermálních ztrát vody se soustředí na evaporační bariéry a používání vysoké vlhkosti (80 až 100 %) v inkubátoru. Použití těchto bariér je nejlépe omezit na první týden života. Bariéry na bázi petrolátu (kožní emoliencia), jako je Aquaphor® (Beiersdorf, Inc., Wilton, CT), jsou spojovány se zvýšeným rizikem infekce stafylokokem epidermidis a také s neoficiálními obavami z plísňové kolonizace. Aby se zabránilo kontaminaci bakteriemi přenášenými vodou, měly by se zvlhčované izoláty pravidelně měnit nebo důkladně sušit a zvlhčovací komora by se měla často čistit. Účinnost těchto bariér bude mít přímý vliv na to, kolik exogenních tekutin bude zapotřebí, aby se zabránilo dehydrataci a přitom se zabránilo nadměrné hydrataci a následnému perifernímu a plicnímu edému, který může narušit zotavení ze syndromu respirační tísně (RDS).