Hepatofugální portální žilní tok: od normálního k patologickému | Radiology and Medical Diagnostic Imaging | Science Repository | Open Access

Hepatofugální portální žilní tok: od normálního k patologickému

A B S T R A C T

Ať už je segmentální nebo difuzní, hepatofugální krevní tok je téměř vždy patologický. Dopplerovská ultrasonografie si v průběhu let udržela pozici jedné z nejdostupnějších a nejfyziologičtějších zobrazovacích technik pro hodnocení směru portálního krevního toku. Zjištění zpětného toku je důležité, protože může změnit péči o pacienta a její výsledek.

Klíčová slova

Játra, hepatofugální, hepatopetální, hlavní portální žíla

Úvod

Játra jsou jedním z nejvíce vaskularizovaných orgánů lidského těla. Odhaduje se, že v játrech je obsaženo 10-15 % celkového objemu krve v těle. Jejich cévní zásobení je duální s přibližně 30 % arteriální krve a 70 % žilní krve. Ačkoli existuje mnoho variant, arteriální přítok (jaterní tepna) obvykle vychází z jaterního kmene a dodává okysličenou krev. Žilní přítok (portální žíla) zásobuje játra odkysličenou krví odváděnou z horní a dolní mezenterické žíly, slezinné žíly, levé žaludeční žíly a cystické žíly (obrázek 1a). Okysličená a odkysličená krev se mísí v jaterních sinusoidách a poté je odváděna do jaterních žil a dolní duté žíly směrem k odtoku do systémové cirkulace.

Termín „hepatopetální“ se používá pro označení krevního toku, který směřuje do jater, zatímco termín „hepatofugální“ znamená, že krevní tok směřuje od jater. V normálním portálním žilním oběhu je krevní tok hepatopetální a směřuje z gastrointestinálního traktu, sleziny a slinivky směrem k játrům (obrázek 1b). Až na výjimky je hepatofugální tok v portálním žilním systému vždy patologický. Směr toku krve se nejlépe prokáže pomocí dopplerovské ultrasonografie, která představuje rychlé, neinvazivní a fyziologické hodnocení. Lze jej však hodnotit i pomocí invazivnějších technik, jako je angiografie. Normální portální průtok krve při dopplerovské ultrasonografii je laminární (obrázek 1c). Mírné vlnění související s dechovými pohyby a srdečními údery je normální a často se vyskytuje u mladších pacientů (obrázek 1d). Průměrná časová rychlost se pohybuje mezi 20 cm/s a 40 cm/s v hlavní portální žíle (MPV). Zjištění hepatofugálního portálního toku je důležité, protože bylo prokázáno, že je spojen s horším klinickým výsledkem po transplantaci jater a celkově sníženou mírou přežití u pacientů s cirhózou.

I Normální hepatofugální tok

Existuje pouze několik vzácných situací, kdy lze pozorovat segmentální obrácený portální tok a považovat jej za normální. První z nich se vyskytuje, když pacient po transplantaci jater obdržel na svou tělesnou velikost velký štěp. V takové situaci, kdy je pacient v dorzální dekubitální poloze, lze na dopplerovské ultrasonografii pozorovat hepatofugální levostrannou portální žílu. Když se pacient otočí na levý bok, poloha jater se posune směrem ke středu a hemodynamika se změní. Cévní rezistence levé portální žíly klesá a dříve hepatofugální krevní tok se stává hepatopetálním (obr. 2).

Druhou situací, kdy je nález segmentálního hepatofugálního portálního toku považován za normální, je u pacientů s transjugulárním intrahepatálním portosystémovým zkratem (TIPS). Dále bylo prokázáno, že hepatopetální tok je vysoce prediktivní pro dysfunkční zkrat, zejména pokud předchozí dopplerovská ultrasonografie zaznamenala hepatofugální tok. Účelem TIPS je dosáhnout portální dekomprese obejitím jater a jejich patologické vysoké cévní rezistence. Po vytvoření alternativní odtokové cesty s nízkým odporem bude intrahepatální portální tok odkloněn, i když to znamená reverzi, aby si našel cestu do jaterní žíly a systémové cirkulace. Při dopplerovské ultrasonografii je třeba očekávat vyšší rychlost v MPV (> 40 cm/s), vrcholovou systolickou rychlost > 50 cm/s v TIPS a alespoň jednu hepatofugální hlavní portální žílu v závislosti na topografii TIPS (obr. 3).

Obrázek 1: Normální anatomie a dopplerovské ultrazvukové nálezy. a) obrázek předního pohledu na arteriální a venózní cévní zásobení jater, b) obrázek normální hepatopetální portální žilní cirkulace, c) dopplerovský ultrazvukový obraz normální laminární hepatopetální hlavní portální žíly a d) dopplerovský ultrazvukový obraz mírného vlnění souvisejícího s dechovými pohyby a srdečním tepem u mladého pacienta. Všimněte si hyperechogenní léze v pravém laloku (hemangiom).

Obrázek 2: Pacient po transplantaci jater. Spodní pohled na játra s modifikací cévní rezistence z dorzálního dekubitu do levého laterálního dekubitu.

II Patologický hepatofugální tok

Jak již bylo uvedeno, až na výjimky je retrográdní tok v portálním žilním systému vždy patologický. Jednotlivé příčiny hepatofugálního toku popíšeme tak, že je rozdělíme do dvou skupin. První skupina bude popisovat fokální nebo segmentální inverzi, zatímco druhá skupina se bude zabývat difuzní inverzí portálního toku.

III Segmentální portální inverze

Intrahepatální hepatofugální krevní tok lze nalézt v pravém i levém jaterním laloku. Fokální změna směru krevního toku je ukazatelem lokoregionálního procesu ovlivňujícího cévní rezistenci jater.

IV Arterio-portální zkrat

Arterio-portální zkrat (APS) spočívá v abnormálním spojení mezi vysokotlakou přívodnou tepnou a nízkotlakou odvodnou žilou. Tyto zkraty mohou být nádorové, například u hepatokarcinomu (obrázek 4a) nebo jaterních metastáz, kdy vznikají v důsledku nádorové invaze nebo nádorové komprese jaterní žíly, nebo nenádorové, například po úrazu nebo jaterní biopsii u pacienta po transplantaci.

V transplantaci jater – trombóza jaterní žíly

Trombóza jaterní žíly je vzácná a představuje pouze přibližně 5 % cévních komplikací u pacientů po transplantaci jater. Ačkoli jsou vzácné, obstrukce žil může vzniknout v pooperačním období nebo jako opožděná komplikace spojená s jizvou. Tuto entitu je třeba mít na paměti při provádění dopplerovské ultrasonografie, protože by mohla, pokud se neléčí, vést k selhání štěpu (obr. 4b).

VI Budd Chiariho syndrom

U Budd Chiariho syndromu je obstrukce odtoku také spojena s trombózou jaterních žil nebo terminální části dolní duté žíly . Tyto obstrukce vznikají buď v důsledku kruciálního trombu, nebo nádorového endovaskulárního rozšíření. Ultrazvukový nález závisí na počtu postižených žil a rychlosti vzniku. Pokud se obstrukce nachází v jednom místě, dopplerovská ultrasonografie ukazuje segmentální inverzi portální žíly, zatímco pokud je obstrukce difúzní, ultrazvuk ukazuje známky portální hypertenze s difúzní inverzí portálního toku (obrázek 4c). Kromě hepatofugálního krevního toku může dopplerovská ultrasonografie prokázat nepřítomnost krevního toku v jaterních žilách, veno-venózní jaterní zkraty a hypertrofii kaudálního laloku a jeho drenážní žíly (jediný jaterní segment drenující přímo dolní dutou žílu).

VII Difuzní portální inverze

Difuzní hepatofugální krevní tok je v ukazatelem portální hypertenze. Nejčastější příčinou je jaterní cirhóza, ale stejný ultrazvukový nález může mít i jiná etiologie, například městnavé srdeční selhání a akutní selhání jater.

Obrázek 5: Difuzní portální inverze. a) Dopplerovský ultrazvukový obraz difuzního hepatofugálního krevního toku u konečného stadia jaterní cirhózy, b) obrázek cirhotických jater, c) dopplerovský ultrazvukový obraz mírného městnavého srdečního selhání a b) dopplerovský ultrazvukový obraz konečného stadia městnavého srdečního selhání.

VIII Cirhóza a portální hypertenze

Nepřední portální průtok u pacientů s cirhózou je známkou pokročilé portální hypertenze a pokročilého poškození jaterních funkcí . Tito pacienti mají výrazně nižší míru přežití než pacienti s předním portálním tokem . Mechanismus lze vysvětlit alterací parenchymu, rozvojem fibrózy, zvýšením cévní jaterní rezistence a rozvojem obstrukce malých jaterních žil i difúzních arterioportografických zkratů (obr. 5a, 5b) . V časných stadiích jaterní cirhózy klesá vrcholová systolická rychlost v MPV pod 20 cm/s . S postupem času a v korelaci s progresí onemocnění a Child-Plugovým skóre rychlost ještě více klesá (

IX Městnavé srdeční selhání s trikuspidální regurgitací

Mezinimum u pacientů se srdečním selháním je odlišné. U pacientů s cirhózou se totiž zvýšení cévní rezistence nachází v játrech. U pacientů s městnavým srdečním selháním se zvýšení cévní rezistence nachází na výtokovém traktu jater: jaterních žilách a dolní duté žíle. Na dopplerovské ultrasonografii vykazuje průtok portální krve vlnění, které pochází z přenosu srdečních úderů (obr. 5c, 5d).

X Akutní jaterní selhání

Fulminantní jaterní selhání je charakterizováno akutním poškozením jater při absenci základního chronického jaterního onemocnění. Existuje mnoho příčin, které mohou vést k akutnímu selhání jater, a diagnóza není vždy zřejmá. Při dopplerovské ultrasonografii v reálném čase můžete zjistit hepatofugální MPV, snížení echogenity jater a heterogenní parenchym.

XI Léky indukovaná akutní hepatitida

Léky indukovaná akutní hepatitida je způsobena toxickým množstvím určitého léku, toxinu nebo doplňku stravy (vitamin, byliny). Diagnóza je v podstatě stanovena na základě klinické anamnézy, anamnézy užívání léků a laboratorních testů, ale lékaři mohou chtít vyloučit obstrukci žlučových cest a předepsat ultrazvuk.

XII Transplantace jater – akutní buněčná rejekce

Akutní buněčná rejekce je vzácná, ale zůstává důležitou příčinou zvýšené úmrtnosti u pacientů po transplantaci jater . Mechanismus je komplexní, důležitá je zánětlivá infiltrace podél portálního řečiště a také cholangitida a endotelitida (venulitida). Ačkoli zlatým standardem zůstává jaterní biopsie, pro diferenciální diagnostiku (cévní a biliární komplikace) je užitečná dopplerovská ultrasonografie. V případě akutní buněčné rejekce je periportální prostor hyper echogenní se sníženou rychlostí MPV nebo hepatofugální MPV. Můžete si také všimnout hepatomegalie, útlumu intrahepatálních žlučových cest a útlumu intrahepatálních větví jaterní tepny.

XIII Syndrom obstrukce jaterních sinusoid

Syndrom obstrukce jaterních sinusoid je charakterizován netrombotickou okluzí terminálních jaterních venul a jaterních sinusoid. Luminální zúžení způsobené poškozením a otokem endoteliálních buněk je zodpovědné za zvýšení cévní rezistence, a tím za portální hypertenzi. Časnými projevy na dopplerovské ultrasonografii jsou snížená rychlost hlavní portální žíly, hepatomegalie, ztluštění stěny žlučníku, rychlý nárůst velikosti sleziny a ascites. S postupem času a v korelaci se závažností onemocnění může dopplerovská ultrasonografie prokázat inverzi portálního toku.

Závěr

V souladu s nedávnými studiemi a lepším pochopením komplexního cévního systému jater zůstává dopplerovská ultrasonografie jednou z nejdostupnějších a nejfyziologičtějších zobrazovacích technik pro hodnocení žilního portálního systému. Až na několik výjimek je hepatofugální krevní průtok, ať už segmentální nebo difuzní, vždy patologický a jeho detekce je důležitá, protože hraje důležitou roli v péči o pacienta a v jeho výsledcích.

Konflikty zájmů

Všichni autoři souhlasí s publikováním a neuvádějí žádný konflikt zájmů.