Gingivální recese: Přehled a strategie léčby recese
Abstrakt
Jedním z nejčastějších estetických problémů spojených s parodontálními tkáněmi je recese dásní. Gingivální recese je obnažení kořenových ploch v důsledku apikální migrace okrajů gingivální tkáně; gingivální okraj migruje apikálně k cementoenamelovému spojení. Ačkoli zřídkakdy vede ke ztrátě zubu, reces okrajových tkání je spojen s tepelnou a taktilní citlivostí, estetickými stížnostmi a tendencí ke vzniku kořenového kazu. Tento článek podává přehled etiologie, důsledků a dostupných chirurgických postupů pro krytí obnažených kořenových ploch, včetně tří kazuistik.
1. Úvod
Dingivální recese je problém, který se v určité míře týká téměř všech lidí středního a vyššího věku. Gingivální reces je apikální migrace gingiválního okraje k cementoenamelovému spojení (CEJ). Vzdálenost mezi CEJ a gingiválním okrajem udává úroveň recese. Gingivální reces může být způsoben parodontálním onemocněním, akumulací, zánětem, nesprávným čištěním zubní nití, agresivním čištěním zubů, nesprávnými okluzními vztahy a dominantními kořeny. Ty se mohou projevovat jako lokalizovaný nebo generalizovaný gingivální reces. K recesi může dojít se ztrátou připojené tkáně nebo bez ní. Gingivální recese může mít za následek zvýrazněnou citlivost kvůli obnaženému dentinu, lze ji hodnotit podle vzhledu dlouhého klinického zubu a různého poměru zubů ve srovnání se sousedními zuby.
2. Prevalence
Podle amerického národního průzkumu 88 % seniorů (65 let a více) a 50 % dospělých (18 až 64 let) vykazuje recesi na jednom nebo více místech; s rostoucím věkem je pozorován postupný nárůst frekvence a rozsahu recese .
V nejmladší věkové kohortě (30 až 39 let) byla prevalence recese 37,8 % a rozsah v průměru 8,6 % zubů. Naproti tomu v nejstarší kohortě ve věku 80 až 90 let byla prevalence 90,4 % (více než dvakrát vyšší) a rozsah v průměru 56,3 % zubů (více než šestkrát větší) .
Gingivální recese je spojena s přítomností supragingiválního a subgingiválního zubního kamene a ukázala, že lingvální plochy dolních frontálních zubů byly nejčastěji postiženy ve věkové skupině 20-34 let v tanzanské dospělé populaci .
3. Etiologie
3.1. Etiologie zubů a jejich postižení Zubní kámen
Souvislost mezi gingivální recesí se supragingiválním a subgingiválním zubním kamenem lze zaznamenat z důvodu nedostatečného přístupu k profylaktické zubní péči .
3.2. Čištění zubů
Khocht a kol. prokázali, že používání tvrdého zubního kartáčku je spojeno s recesí .
3.3. Vysoký frenální attachment
To může bránit odstraňování plaku tím, že způsobuje tah na okrajové gingivy .
3.4. Poloha zubu
Zub, který se prořezává blízko mukogingivální linie, může vykazovat lokalizovanou gingivální recesi, protože může být velmi málo nebo žádná keratinizovaná tkáň .
3.5. Pohyb zubu ortodontickými silami
Pohyb zubu, jako je nadměrná proklinace řezáků a rozšíření oblouku, je spojen s větším rizikem gingiválního recesu .
3.6. Nesprávně navržené částečné zubní náhrady
Částečné zubní náhrady, které byly udržovány nebo navrženy tak, že způsobují gingivální trauma a napomáhají retenci plaku, mají tendenci způsobovat gingivální recesi .
3.7. Zubní náhrady, které byly udržovány nebo navrženy tak, že způsobují gingivální trauma a napomáhají retenci plaku. Kouření
U lidí, kteří kouří, se vyskytuje více gingiválních recesů než u nekuřáků.
Místa recesů byla zjištěna na bukálních plochách maxilárních molárů, premolárů a mandibulárních centrálních řezáků .
3.8. Okraje výplní
Subgingivální okraje výplní zvyšují akumulaci plaku, zánět dásní a úbytek alveolární kosti .
3.9. Chemické látky
Topická aplikace kokainu způsobuje gingivální ulcerace a eroze .
4. Důsledky
4.1. Důsledky pro dásně
4.2. Estetika
Vzhled zubu se stává neatraktivním .
4.2. Krvácení z dásní a retence plaku
Reces může být místem, které klinicky nabízí retenci plaku.
4.3. Hypersenzitivita
Recese odkryje cervikální dentin. Hypersenzitivita je obvykle prudká a krátkodobá, často spojená s chladovým podnětem. Přijímaným mechanismem hypersenzitivity je hydrodynamická teorie bolesti, která uvádí, že pohyb zubní tekutiny v dentinových tubulech spouští senzorická nervová vlákna ve vnitřním dentinu a dentinopulpálním spojení .
4.4. Zubní kaz
Může existovat riziko vzniku kořenového kazu, protože povrchy kořenů jsou vystaveny orálnímu prostředí a napomáhají zadržování plaku. Pacienti na periodontální údržbě s průměrným počtem 64,7 exponovaných kořenových ploch na pacienta; průměrný počet kazivých lézí, které byly zjištěny, byl 4,3 v prevalenční studii .
5. Léčba
5.1. Výplně, korunky a dýhy
K rozšíření klinické korunky, která může maskovat obnažený povrch kořene, mohou být umístěny korunky
5.2. Konstrukce gingivální masky
Pacienti, kteří mají několik zubů s recesí, mohou mít neestetický vzhled kvůli černým trojúhelníkům. V těchto případech, kdy není vhodný chirurgický zákrok, lze použít silikonovou flexibilní gingivální fazetu nebo masku.
5.3. Kondicionování kořene
Aplikace tetracyklinu HCL nebo kyseliny citronové na povrch kořene před umístěním štěpu z měkkých tkání.
5.4. Kondicionování kořene. Frenectomie
Pokud je v těchto případech reces způsoben tahem za ledvinu, doporučuje se provést frenectomii. Pokud vhodné hygienické pomůcky neumožňují pacientovi udržet oblast bez plaku, doporučuje se frenectomie, aby se usnadnil vstup do místa .
5.5. Chirurgické techniky krytí kořene
6. Kazuistika 1
43letá pacientka si stěžovala na přecitlivělost i přes používání pasty proti přecitlivělosti od 2 měsíců a měla také obavy o estetiku. Pacientka měla při prvním vyšetření gingivální reces na levém horním špičáku a prvním premoláru (obr. 1). Recese měřila 2 mm na špičáku, respektive 3 mm na prvním premoláru. Klinická ztráta attachmentu byla 4 mm od CEJ u špičáku, respektive 5 mm u prvního premoláru. Byla provedena orální profylaxe a poskytnuty pokyny k ústní hygieně tak, aby bylo dosaženo uspokojivé kontroly plaku před parodontální operací. Po přehodnocení byla provedena semilunární incize a intrakrevikulární incize Tarnowovou technikou 22 (obrázek 2). Kořeny byly hoblovány ruční kyretou za účelem odstranění skvrn zubního kamene a získání hladkého povrchu a poté ošetřeny tetracyklinem po dobu 3 minut (technikou vypalování) (obr. 3). Povrchy kořenů byly poté opláchnuty fyziologickým roztokem. Lalok byl umístěn co nejvíce koronálně. Pooperační hojení po 2 měsících ukázalo nárůst o 2 mm a bylo dosaženo pokrytí kořenů (Obrázek 5).
Pohled na gingivální reces na 1. premoláru a špičáku. Pacient si kromě neestetického vzhledu při úsměvu stěžoval na citlivost kořenů.
Semilunární řez umístěný apikálně.
Příprava kořene tetracyklinem.
Repozice laloku koronálně.
Pohled jeden rok po operaci. Je patrné úplné pokrytí kořenů.
7. Případ 2
31letá pacientka si od 6 měsíců stěžovala na černý trojúhelník v oblasti horních předních zubů a měla obavy z estetiky a pískání při mluvení (obrázek 6).
Ztupení mezizubní papily mezi středním a postranním řezákem.
Mezizubní papila mezi pravým horním středním a postranním řezákem byla ztupená (obrázek 6). Byla provedena orální profylaxe a poskytnuty pokyny k ústní hygieně tak, aby bylo dosaženo uspokojivé kontroly plaku před operací. Na plochách zubů směřujících k mezizubní oblasti, která má být rekonstruována, byl proveden intraskulární řez (obrázek 7), následně byl veden řez přes lícní stranu mezizubní oblasti a vyzdvižen obálkový lalok dělené tloušťky; současně byl veden semilunární řez apikálně od mukogingivální junkce a lalok byl koronálně posunut pomocí Langersovy techniky. Z patra je odebrán štěp pojivové tkáně (obrázek 8), který je umístěn pod lalok v mezizubní oblasti (obrázek 9) a sešit zpět (obrázek 10). Na obrázku 11 pooperační hojení po 6 měsících odhalilo vynikající uzavření černého trojúhelníku mezi levým horním středním a postranním řezákem.
Intraskulární řez.
Odběr štěpu pojivové tkáně z patra.
Uložení štěpu pod lalok.
Uložení stehu.
Uzavření mezizubní papily 6 měsíců po operaci.
8. Případ 3
Pětadvacetiletá pacientka si od 2 měsíců stěžovala na přecitlivělost v oblasti dolních frontálních zubů a měla obavy o estetiku. Pacientka měla při prvním vyšetření gingivální reces na pravém středním řezáku dolní čelisti (obr. 12). Klinická ztráta attachmentu byla 5 mm od CEJ. Byla provedena orální profylaxe a poskytnuty pokyny k ústní hygieně tak, aby bylo dosaženo uspokojivé kontroly plaku před parodontální operací. Povrch kořene byl jemně skalpován a hoblován; instrumentace byla provedena s využitím manuálních a elektricky poháněných skalerů a kyret. Tvar kořene nebyl měněn. Povrch kořene byl poté ošetřen tetracyklinem 500 mg pokusem o vypálení, malými vatovými pledgety. Dárcovská tkáň byla odstraněna z patra a oříznuta na tloušťku 2 až 3 mm (obrázek 15). Během několika minut po odstranění byla dárcovská tkáň umístěna na místo příjemce. K zajištění štěpu byly použity vertikální stabilizační stehy (hedvábí 4-0) (Obrázek 16). Pooperační hojení po 6 měsících odhalilo vynikající hojení místa a bylo dosaženo úplného krytí recesu (Obrázek 17).
Recese pravého středního řezáku.
Incize dané k odstranění štěpu.
Pohled na patro po odstranění štěpu.
Dárcovská tkáň.
Šití.
Šest měsíců po operačním hojení.
9. Diskuse
Hlavním cílem parodontální terapie je zlepšit zdraví parodontu a tím udržet funkční chrup pacienta po celý jeho život. Estetika však symbolizuje nedílnou součást dnešní orální terapie a byla navržena řada postupů, které mají zachovat nebo zlepšit estetiku pacienta. Tato léčba byla v zásadě odůvodněna přáním pacienta posunout estetický vzhled v případě obnaženého kořene.
Etiologie a přispívající faktory jsou hlavní při rozhodování o vhodných léčebných postupech u pacientů s lokalizovanou gingivální recesí. V prezentovaných případech byly etiologií gingiválního recesu nedostatečná vestibulární hloubka a nedostatečná šířka keratinizované gingivy. Pokud se předpokládá, že etiologií recesu je špatné postavení zubů, je třeba uvažovat o ortodontické léčbě s parodontální terapií nebo bez ní. Vzhledem k existenci mnohočetných mukogingiválních problémů bylo rozhodnuto použít volný gingivální štěp k dosažení kořenového krytí a vytvoření funkční připojené gingivy. Pás keratinizované tkáně byl ve všech případech označen za dostatečný. Barevná shoda a obrys tkáně byly pro pacienty ve všech výše uvedených případech vyhovující. V některých případech byla barevná shoda a shoda kontur tkáně natolik dobrá, že bylo složité určit polohu původního defektu.
Výsledky současných případů potvrzují estetiku jako primární indikaci k pokrytí kořene. Nedávný průzkum, který ukázal, že estetický zájem byl hlavní indikací pro zákroky kořenového krytí . Indikace jiné než estetické, citlivost kořenů byla nízká a byla seskupena v kategorii ostatní, což představovalo 1,84 % indikací.
10. Závěr
Dingivální recese je jednou z hlavních estetických stížností pacientů. Vystavuje pacienty také citlivosti a většímu riziku vzniku kořenového kazu. Mukogingivální chirurgie se snaží‘ obnovit parodont do zdravých poměrů. Periodontální plastická chirurgie usiluje o obnovení parodontu do zdravého, účinného a estetického stavu. Pro krytí obnažených kořenů je v současné době k dispozici široká škála mukogingiválních transplantací. Tyto postupy jsou poměrně předvídatelné a přinášejí uspokojivá řešení problémů, které představují gingivální recesy. Výběr vhodného postupu a chirurgické techniky doporučí úspěšné a mimořádně předvídatelné výsledky při řešení gingiválních recesů.
Klíčový(é) závěr(y)
Předkládaná práce naznačuje, že výběr vhodného postupu a specifická a pečlivá chirurgická technika zajistí úspěšné a mimořádně předvídatelné výsledky při léčbě gingiválního recesu.
.
Leave a Reply