Deformace

PŘEDCHOZÍ INTERTROCHANTERICKÁ OSTEOTOMIE

Intertrochanterická osteotomie femuru může způsobit výraznou deformaci v metafyzární oblasti femuru; je logické očekávat, že konverze na náhradu kyčelního kloubu může být obtížnější, a proto je třeba očekávat více perioperačních komplikací a také vliv na kvalitu dlouhodobých výsledků. Úloha kortikálních defektů způsobených odstraněním šroubů při vzniku uvolnění protézy je nejistá, ale zdá se, že v některých případech se na ní podílí.21 Přítomnost kortikálních otvorů může snížit kvalitu interdigitace cementu s kostí a malé průniky cementu otvory pro šrouby mohou působit jako zvyšovače napětí v plášti a usnadňovat uvolnění. Také v případech implantace necementovaného dříku může přítomnost otvorů pro šrouby zvýšit možnost intraoperační zlomeniny femuru.

Indikace k intertrochanterické osteotomii22 by měly být striktně dodržovány a zákrok proveden s ohledem na to, aby byla zachována mechanická osa končetiny a nebyla narušena anatomie proximálního femuru. Rutinní odstranění hardwaru po zhojení osteotomie je jednoduché a smysluplné. Pokud je nutná konverze na náhradu kyčelního kloubu, správné předoperační plánování pomůže určit, zda je vhodné provést dvoufázový zákrok, zda se změněná anatomie může přizpůsobit protéze, nebo zda bude nutná osteotomie, která „zruší“ předchozí osteotomii. V případech předchozí varózní intertrochanterické osteotomie se větší trochanter často nachází přímo nad femorálním kanálem a trochanterická osteotomie nebo skluz je nutná, aby se zabránilo poškození abduktorů během operace a obnovila se mechanika kyčelního kloubu.

Dupont a Charnley23 poprvé referovali o 121 proximálních femorálních osteotomiích konvertovaných na totální endoprotézu kyčelního kloubu a sledovaných po dobu 1 roku. Výsledky při tomto krátkém sledování byly uspokojivé, 87 % pacientů nemělo bolesti a výrazně se zlepšil rozsah pohybu. Nebyly uvedeny žádné údaje o komplikacích, dlouhodobém uvolnění nebo počtu revizí.

Benke a spolupracovníci24 přezkoumali 105 femorálních osteotomií konvertovaných na cementovanou totální endoprotézu kyčelního kloubu a sledovali je v průměru 4,7 roku. Dvaaosmdesát procent pacientů mělo malou nebo žádnou bolest a 75 % mohlo chodit na dlouhé vzdálenosti. Míra infekce byla 8,6 % a technické obtíže, včetně zlomených šroubů a zlomenin femorálního dříku, se vyskytly v 17,1 %. Dlouhodobý počet revizí nebo radiografických uvolnění nebyl uveden.

DeCoster a kolegové25 popsali tři případy, kdy bylo nutné provést biplanární reosteotomii v úrovni menšího trochanteru ke korekci úhlové deformity po předchozí Southwickově osteotomii pro sklouznutí kapitálové epifýzy femuru. Při průměrně tříletém sledování došlo u všech pacientů ke sjednocení osteotomie a k úspěšnému klinickému výsledku. Při desetiletém sledování se všem pacientům daří dobře.

Ferguson a spol.21 popsali 305 totálních endoprotéz kyčelního kloubu u 290 pacientů, kteří měli předchozí neúspěšnou intertrochanterickou osteotomii; 215 kyčlí bylo sledováno minimálně 5 let. Femorální komponenta byla vždy cementována bez současné femorální osteotomie, i když někdy to vyžadovalo použití přímé nebo speciálně zakřivené komponenty. Byl zaznamenán vysoký výskyt operačních technických problémů (23 %), komplikací (24,9 %) a aseptických revizí (14,9 %). K fraktuře nebo perforaci femuru došlo u 7 z 307 kyčelních kloubů.

Bylo zaznamenáno horší přežívání cementované totální endoprotézy kyčelního kloubu po předchozí osteotomii femuru. Boos a kolegové26 uvedli srovnání 74 totálních endoprotéz kyčelního kloubu po femorální osteotomii s kontrolní skupinou 74 primárních výkonů odpovídajících diagnóze provedených ve stejném období.3 V rámci sledování od 5 do 10 let nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v míře perioperačních komplikací (po 11 %) ani v septických (8 % vs. 3 %) a aseptických (po 4 %) revizích. Lepší přežití bylo pozorováno ve skupině bez předchozí osteotomie (90 % vs. 82 %). Jedinými významnými rozdíly byla vyšší míra trochanterické osteotomie (88 % vs. 14 %) a delší operační čas ve skupině s osteotomií. Autoři dospěli k závěru, že totální endoprotéza kyčelního kloubu po předchozí osteotomii je technicky náročnější, ale není nutně spojena s vyšší mírou komplikací.

Shinar a Harris27 přezkoumali 22 primárně cementovaných totálních endoprotéz kyčelního kloubu provedených jedním chirurgem po neúspěšné osteotomii proximálního femuru a sledovaných v průměru 15,8 roku. Osm rekonstrukcí vyžadovalo vlastní miniaturní nebo kalciální náhradní komponenty. Dvě z 19 femorálních komponent (10,5 %) byly revidovány pro aseptické uvolnění a další dvě femorální komponenty byly uvolněné. Intertrochanterická osteotomie obecně neměla vliv na očekávané vynikající výsledky femorální komponenty při použití moderních technik cementování. Závažná deformita po subtrochanterické osteotomii však nepříznivě ovlivnila výsledek.

U pacientů s deformitou femuru mohou být cementované implantáty také ohroženy uvolněním především proto, že deformita může ohrozit počáteční přilnutí a fixaci protézy ke kosti. Údaje, které by hodnotily vliv deformity femuru na spolehlivost a trvanlivost necementované fixace femuru, jsou omezené. Breusch a spolupracovníci28 podali zprávu o 48 kyčlích u 45 pacientů, kteří podstoupili konverzní totální endoprotézu kyčelního kloubu s necementovanými dříky pro neúspěšnou intertrochanterickou osteotomii kyčelního kloubu po průměrně 12 letech. Průměrná doba sledování byla 11 let. Tři pacienti (tři kyčle) podstoupili revizi femuru – jeden pro infekci a dva pro aseptické uvolnění dříku. Přežití dříku bylo 94 % po 10 letech a přežití při revizi femuru pro aseptické uvolnění jako koncový bod bylo 96 %. Medián Harris Hip Score při sledování byl 80 bodů. Radiolucentní linie v Gruenově zóně 1 a 7 byly přítomny u 14 %, resp. 18 % kyčlí. Nebyl zjištěn žádný radiografický důkaz osteolýzy femuru, stresového stínění nebo uvolnění.

V případech diastrofické dysplazie, osteogenesis imperfecta29 nebo fibrózní dysplazie s výraznou deformitou femuru může být nutná osteotomie v jedné nebo více úrovních, aby došlo k novému nastavení femorálního kanálu a umožnění zavedení femorální protézy. Peltonen a spolupracovníci30 popsali tři případy diastrofické dysplazie, u nichž zkracující osteotomie femuru o jednu úroveň v kombinaci s přenosem většího trochanteru a tenotomií přinesla dobré výsledky. U jednoho z našich pacientů s fibrózní dysplazií, který podstoupil předchozí osteotomii proximálního femuru, byla k obnovení narušené anatomie femorálního kanálu nutná dvouúrovňová osteotomie proximálního a distálního femuru.4

V případech úhlové deformity femuru (Pagetova choroba), kterou nelze obejít femorální komponentou s dlouhým dříkem, lze použít korekční osteotomii. Jako místo osteotomie se obvykle doporučuje vrchol deformity a nejčastěji se používá biplanární osteotomie.2,4

.