Citlivost na lepek bez celiakie: Jak ji diagnostikovat a odlišit od celiakie

Shrnutí

• Neceliakální glutenová senzitivita se může projevovat střevními i mimostřevními příznaky
• Neexistují žádné biomarkery pro diagnostiku
• Auto-protilátky (TTG, EMA, DGP) nejsou přítomny
• Není přítomna vilózní atrofie
• Diagnostika vyžaduje vyloučení celiakie pomocí sérologických testů
• Bezlepková dieta by neměla být zahájena před vyloučením celiakie
• Bezlepková dieta je komplikovaná a nákladná
• Pacienti by měli být odesláni k dietologovi se zkušenostmi s bezlepkovou dietou.

Spektrum poruch souvisejících s lepkem zahrnuje celiakii, dermatitis herpetiformis, ataxii lepku, alergii na pšenici a neceliakální citlivost na lepek. Termín neceliakální glutenová senzitivita (NCGS) se používá k popisu klinického stavu jedinců, u kterých se při konzumaci potravin obsahujících lepek objeví příznaky a kteří se při bezlepkové dietě (GF) cítí lépe, ale NEMÁJÍ celiakii.

Celiakie

Celiakie je multisystémové autoimunitní onemocnění, které je u geneticky vnímavých jedinců vyvoláno požitím lepku (bílkoviny obsažené v pšenici, žitu a ječmeni). Jedná se o časté onemocnění, které postihuje přibližně 1 % populace, a pacienti se mohou projevovat různými střevními i jinými než střevními příznaky. V těle se vytvářejí autoprotilátky, jako jsou protilátky proti tkáňové transglutamináze (TTG), endomysiální protilátky (EMA) a deamidovaný gliadinový peptid (DGP), které tvoří základ sérologických testů používaných pro screening. Diagnóza celiakie je potvrzena biopsií tenkého střeva a léčba spočívá v doživotní přísné GF dietě. Dodržování GF diety vede k vymizení příznaků a střevního zánětu, přičemž autoprotilátky jsou časem negativní. Celiakie je závažné onemocnění, pacienti jsou ohroženi nutričními nedostatky a rozvojem dalších autoimunitních poruch a vzácně i malignit, jako je lymfom tenkého střeva.

Senzitivita na lepek bez celiakie

Senzitivita na lepek bez celiakie (NCGS) je často autodiagnostikována, proto je obtížné stanovit skutečnou prevalenci. V současné době nejsou k dispozici žádné biomarkery této poruchy. V průzkumu provedeném mezi 1002 osobami ze Spojeného království uvedlo 13 % osob, že trpí citlivostí na lepek, přičemž 3,7 % osob uvedlo, že drží GF dietu. V rozsáhlé studii z Itálie, které se zúčastnilo 12 255 osob, bylo zjištěno, že NCGS je jen o něco málo častější než celiakie. Údaje z průzkumu National Health and Nutrition Examination Survey ve Spojených státech zjistily, že 0,55 až 0,63 % osob dodržuje GF dietu v případě absence celiakie. Tato prevalence je podobná jako u kombinovaných diagnostikovaných a nediagnostikovaných případů celiakie.

Příznaky NCGS jsou velmi variabilní. Patří k nim nadýmání, bolesti břicha a průjem; příznaky napodobující syndrom dráždivého tračníku. Mezi další střevní projevy patří nevolnost, reflux kyseliny, vředy v ústech a zácpa. Jedinci mohou mít i jiné než střevní příznaky, jako je celkový špatný pocit, únava, bolesti hlavy, zamlžená mysl, necitlivost, bolesti kloubů nebo kožní vyrážka. Jedinec může mít jeden nebo více příznaků.

Klinické příznaky NCGS a celiakie se překrývají, takže je obtížné rozlišit tyto dvě poruchy pouze na základě příznaků. V jedné studii na dospělých měli pacienti s celiakií ve srovnání s pacienty s NCGS častěji pozitivní rodinnou anamnézu, osobní anamnézu jiných autoimunitních poruch a nedostatek živin. Je důležité si uvědomit, že u NCGS chybí protilátky TTG, EMA a DGP a v biopsii není přítomna vilózní atrofie (poškození tenkého střeva). Diagnózu NCGS lze proto stanovit pouze na základě vyloučení celiakie.

Neceliakální glutenová senzitivita byla poprvé popsána v 70. letech 20. století. V posledním desetiletí však stále větší počet lidí dodržuje GF dietu pro domnělé zdravotní výhody. To obnovilo zájem i obavy, zda tito jedinci nemají skutečnou poruchu související s lepkem. Existuje reálná možnost, že někteří z těch, kteří sami od sebe drží GF dietu, mohou ve skutečnosti trpět celiakií. Tito jedinci nemusí být diagnostikováni nebo se jim nemusí dostat odpovídajícího výživového poradenství od dietologa a odpovídajícího sledování od jejich lékařů. V důsledku toho mohou být vystaveni riziku dlouhodobých komplikací celiakie. Vzhledem k tomu, že poškození tenkého střeva ustoupí a TTG (a další protilátky) se normalizují po zahájení GF diety, je obtížné stanovit skutečnou diagnózu celiakie.

Většina klinických studií zkoumajících fenomén citlivosti na lepek podávala zkoumaným osobám ve stravě spíše obiloviny obsahující lepek, jako je pšenice, žito a ječmen, než čistý lepek. Proto se předpokládá, že jedinci s NCGS mohou reagovat spíše na jiné složky v pšenici než na lepek. FODMAP (fermentovatelné oligosacharidy, disacharidy, monosacharidy a polyoly) jsou typy sacharidů, které někteří lidé nedokážou dobře strávit. Bakterie v tlustém střevě tyto sacharidy fermentují, což má za následek plynatost, nadýmání, bolesti břicha a průjem. Pšenice, ječmen a žito mají vysoký obsah FODMAP, což může přispívat k těmto příznakům. Pšenice navíc obsahuje další bílkoviny zvané inhibitory amylázy/trypsinu (ATI), které v laboratorních studiích prokázaly, že způsobují střevní záněty.

GF dieta může být velmi náročná na dodržování, protože je složitá a nákladná. Kromě toho existují obavy ohledně nutriční vhodnosti GF výrobků, protože mohou mít vysoký obsah tuku a cukru a často nízký obsah vlákniny, železa a vitaminů skupiny B. V případě GF výrobků je navíc nutné počítat s tím, že jejich obsah bude nižší. Z těchto důvodů by pacienti vyžadující GF dietu měli být odesláni k registrovanému dietologovi se zkušenostmi s touto dietou.

V současné době zůstává o NCGS mnoho neznámého. Jaká je její přesná patofyziologie? Je citlivost/intolerance na lepek jevem závislým na dávce? Jedná se o přechodný nebo trvalý problém? Přerostou někteří jedinci časem tento stav? Existují specifické diagnostické testy, které mohou diagnózu potvrdit? Je zřejmé, že k objasnění těchto otázek je zapotřebí dalšího výzkumu.

Take Home Message

Pro veřejnost a zdravotníky je nejdůležitější vědět, že diagnóza neceliakální citlivosti na lepek by neměla být stanovena bez vyloučení celiakie. Bezlepková dieta by NEMĚLA být zahájena bez řádného klinického posouzení, které zahrnuje sérologické vyšetření s protilátkami proti tkáňové transglutamináze IgA, zatímco jedinec je na běžné stravě obsahující lepek.

Primární autor: Mohsin Rashid

1. Lebwohl B, Ludvigsson JF, Green PHR. Celiakie a neceliakální citlivost na lepek. BMJ 2015;351;h4347
2. Volta U, Bardella MT, Calabro A et al. An Italian prospective multicenter survey on patients suspected of non-celiac gluten sensitivity. BMC Medicine. 2014;12:85.
3. Kabbani TA, Vanga RR, Leffler DA et al. Celiakie nebo neceliakální glutenová senzitivita? Přístup ke klinické diferenciální diagnostice. Am J Gastroenterol. 2014;109;(5);741-6