Cachexie při rakovině

Definice

Nádorová kachexie neboli únava spojená s rakovinou je definována jako multifaktoriální syndrom charakterizovaný trvalým úbytkem kosterní svalové hmoty(s úbytkem tukové hmoty nebo bez něj), který nelze plně zvrátit běžnou nutriční podporou a vede k progresivnímu funkčnímu postižení.

Harakteristickým rysem je negativní bilance bílkovin a energie, ke které dochází v důsledku snížení příjmu potravy a abnormálního metabolismu.

Klasifikace

Klinicky jsou významná 3 stadia, která tvoří spektrum, avšak ne všichni tito jedinci procházejí celým spektrem.

1. Prekace: Časné klinické příznaky jako anorexie a metabolické příznaky jako zhoršený glukózový test předcházejí úbytku hmotnosti (≤5 %). Průběh je různý a závisí na typu a stádiu rakoviny, nízkém příjmu potravy, případném systémovém zánětu, špatné odpovědi na protinádorovou léčbu.
2. Kachexie: Stabilní úbytek hmotnosti větší než 5 % za 6 měsíců NEBO index tělesné hmotnosti (BMI) menší než 20 kg/m² NEBO sakrkopenie a pokračující úbytek hmotnosti větší než 2 %, který však ještě nevstoupil do refrakterního stadia klasifikovaného jako kachexie.
3. Refrakterní kachexie: Velmi pokročilý karcinom NEBO rychle progredující karcinom, nereagující na protinádorovou léčbu. Souvisí s aktivním katabolismem a faktory spojené s aktivním řízením úbytku hmotnosti zde již neobstojí. Charakteristický je nízký výkonnostní stav a očekávaná délka života kratší než 3 měsíce.

Patofyziologie

Diagnostika nádorové kachexie

• BMI <20 a jakýkoli stupeň úbytku hmotnosti >2 %;
• Úbytek hmotnosti >5 % za posledních 6 měsíců (při absenci prostého hladovění)
• Index přídatného kosterního svalstva odpovídající sarkopenii (muži <7-26 kg/m²; ženy <5-45 kg/m²) a jakýkoli stupeň úbytku hmotnosti >2%

Hodnocení

Svalová hmota a síla: Průřezové zobrazení CT nebo MRI, duální energetické rentgenové zobrazení, bioimpedanční analýza a antropometrie zahrnující především obvod střední části paže

Anorexie a snížený příjem potravy: Kvantitativní stanovení bílkovin může být relevantní. Mechanismy, které za tím stojí, mohou být chemosenzorické poruchy, snížená pohyblivost horní části gastrointestinálního traktu, dysmobilita distálního traktu. Mezi sekundární příčiny patří stomatitida, zácpa

Management

Existují 4 základní kroky léčebné strategie:

1. Náprava příčiny zhoršeného příjmu potravy
2. Adekvátní nutriční podpora
3. Multimodální intervence při nádorové kachexii:
4. Zjištění případných souvisejících psychosociálních potíží a jejich léčba

Multimodální anabolické intervence jsou nejlepší při zvládání symptomů. Individualizovaná výživa a cvičení optimalizují účinky léků Poradenství včetně změny chování, protinádorová nebo antineoplastická léčba, celková parenterální výživa, prokinetika, progestiny, kanabinoidy, kyselina eikosapentaenová, inhibitory cyklooxygenázy, kortikosteroidy a pohybové intervence jsou léčbou.

Cvičební intervence

Mechanismy

Cvičení může zvýšit svalovou hmotu, svalovou funkci, sílu, kardiovaskulární zdatnost a snížit únavu nepřímo zlepšit kvalitu života snížením míry únavy. Existuje několik navrhovaných mechanismů pro totéž. Patří mezi ně:

Cvičení a zánět

Akutní cvičení vyvolává imunitní reakci, která zvyšuje hladinu cytokinů v těle, avšak tyto cytokiny nevyvolávají prozánětlivý účinek. IL-6 je typický cytokin uvolňovaný a očekávaný ve zvýšené hladině, spolu s IL-10 a IL-1ra, To vyvolává protizánětlivou reakci, o které se spekuluje, že snižuje systémový zánět způsobený rakovinou, a tudíž tlumí proces kachexie. Od koncentrických cvičení střední intenzity až po excentrická cvičení silné intenzity tyto zásahy zvyšují rychlost transkripce a exprese proteinu IL-6, který je nezbytný pro kontrakci svalů.

Zánět a cvičení v tukové tkáni

Vytrvalostní cvičení blokují účinek TNF-α, zánětlivého cytokinu, který stimuluje lipolýzu a podporuje zánětlivou kaskádu.

Cvičení a oxidační stres

Cvičení zvyšuje antioxidační enzymy, jako je superoxid dismutáza, glutathion peroxidáza v kosterním svalstvu a mitochondriální superoxid dismutáza a kataláza jsou v plicích a bránici. V těle se také zvyšuje hladina neenzymatických antioxidantů, které tak chrání tkáně před poškozením.

Cvičení a citlivost na inzulín

Předpokládá se, že inzulínová rezistence vzniká jako reakce na růst nádorů a jako normální zánětlivá reakce. Cvičení snižuje faktor TNF-α, a tím zlepšuje citlivost organismu na inzulín. V kosterních svalech se také zvyšují transportní proteiny glukózy, jako je glutathion-4, čímž se zvyšuje transport glukózy do svalu. Kreatininfosfát, který brání působení glutathionu, se při cvičení snižuje.

Cvičení

• Vysoce intenzivní intervalový trénink po dobu 8 týdnů má vliv na nemalobuněčný karcinom plic ve stadiu III a IV u pacientů, kteří podstupují chemoterapii. Tito pacienti měli vysoké riziko respiračního selhání v důsledku nádorové kachexie a cvičební trénink jim pomohl zlepšit kapacitu plic.
• Progresivní odporový cvičební trénink (2-3 dny v týdnu po dobu 12 týdnů) zlepšil compliance pacientů a libovou tělesnou hmotnost o 1-2 kg. U skupiny pacientů s rakovinou hlavy a krku, kteří podstupují radioterapii, však jeho účinnost ještě nebyla stanovena.
• Aerobní cvičení je prospěšné v tom smyslu, že zvyšuje biogenezi mitochondrií a snižuje proteolýzu tím, že omezuje zánět.
• Cvičení na základě pedometru(7 týdnů) pomáhá při zlepšování kosterní hmoty, funkční kapacity a kvality života u onkologické kachexie při chemoterapii.
• Odporová cvičení u pacientů s karcinomem prostaty podstupujících androgenní deprivační terapii a radioterapii zabraňují ztrátě svalové hmoty a síly

1. 1,0 1,1 Fearon K, Strasser F, Anker SD, Bosaeus I, Bruera E, Fainsinger RL, Jatoi A, Loprinzi C, MacDonald N, Mantovani G, Davis M. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. Lancet Oncol. 2011 May 1;12(5):489-95.
2. Blum D, Omlin A, Fearon K, Baracos V, Radbruch L, Kaasa S, Strasser F, European Palliative Care Research Collaborative. Evolving classification systems for cancer cachexia: ready for clinical practice? (Vyvíjející se klasifikační systémy pro nádorovou kachexii: připraveny pro klinickou praxi?). Support Care Cancer. 2010 Mar 1;18(3):273-9.
3. Wallengren O, Lundholm K, Bosaeus I. Diagnostic criteria of cancer cachexia: relation to quality of life, exercise capacity and survival in unselected palliative care patients. Support Care Cancer. 2013 Jun 1;21(6):1569-77.
4. 4.0 4.1 Blum D, Omlin A, Fearon K, Baracos V, Radbruch L, Kaasa S, Strasser F, European Palliative Care Research Collaborative. Evolving classification systems for cancer cachexia: ready for clinical practice? (Vyvíjející se klasifikační systémy pro nádorovou kachexii: připraveny pro klinickou praxi?). Support Care Cancer. 2010 Mar 1;18(3):273-9.
5. 5.0 5.1 Anderson LJ, Albrecht ED, Garcia JM. Update on management of cancer-related cachexia [Aktuální informace o léčbě kachexie související s nádorovým onemocněním]. Curr Oncol Rep. 2017 Jan 1;19(1):3.
6. 6.0 6.1 Gould DW, Lahart I, Carmichael AR, Koutedakis Y, Metsios GS. Prevence nádorové kachexie prostřednictvím fyzického cvičení: molekulární mechanismy. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2013 Jun;4(2):111-24.
7. Gandhi A, Samuel SR, Kumar KV, Saxena PU, Mithra P. Effect of a Pedometer-based Exercise Program on Cancer Related Fatigue and Quality of Life amongst Patients with Breast Cancer Receiving Chemotherapy. Asian Pac J Cancer Prev. 2020 Jun 1;21(6):1813-8.