Zökostomie

Zökostomie

Die Zökostomie ist nach wie vor ein umstrittenes Verfahren zur Dekompression einer distalen Anastomose, bei akutem Dickdarmverschluss oder zur Fixierung bei Zäkumvolvulus (Hunt, 1960; Clarke und Hubay, 1972; Benacci und Wolff, 1995). Die Caecostomie bei Dickdarmobstruktion war zwischen 1938 und 1943 mit einer Mortalität von 50 % und in den Jahren 1947-55 mit einer Mortalität von 44 % verbunden (Goligher und Smiddy, 1957). Eine hohe Sterblichkeitsrate wurde von Maynard und Turell (1955) und von Wangensteen (1942) berichtet, aber dies spiegelt eine frühere Ära sowie die Schwäche der untersuchten Patienten wider. In späteren Berichten wird von einer Sterblichkeitsrate zwischen 11 und 55 % berichtet (Polk et al., 1964; King et al., 1966; Jackson und Baird, 1967; Clarke und Hubey, 1972). Die Sterblichkeitsrate ist bei Dickdarmobstruktion im Allgemeinen höher (Gerber und Thompson, 1965). Die Ergebnisse der Caecostomie bei Divertikelkrankheiten sind besonders enttäuschend: Häufig schließt sich die Caecostomie nicht spontan und die peridivertikuläre Sepsis bleibt bestehen (Jackson und Baird, 1967). Selbst wenn die obstruierende Läsion reseziert wurde, kam es bei 24 % der Patienten zu einer Fäkalienfistel (Clarke und Hubey, 1972), und bei 16 % wurde eine Sepsis festgestellt. Ein chirurgischer Verschluss einer persistierenden Caecostomie-Fistel war bei 3-10 % der Patienten notwendig, die eine Caecostomie zur Dekompression hatten (Edmiston und Birnbaum, 1955; King et al, 1966; Jackson und Baird, 1967; Clarke und Hubey, 1972).

Die Kaekostomie ist bei akutem Dickdarmverschluss weitgehend eingestellt worden (Fallis, 1946; Becker, 1953; Gerber und Thompson, 1965), wird aber noch von einigen wenigen zur Dekompression von Darmanastomosen praktiziert (Graham, 1948; Stainback und Christiansen, 1962; Hughes, 1963; Jackson und Baird, 1967; Wolff und Wolff, 1980; Goldstein et al., 1986), insbesondere bei Kindern, die wegen eines perforierten Anus und Morbus Hirschsprung einen Durchzug erhalten (Guttman, 1985). Aktuelle Befürworter betonen die Bedeutung der Extraperitonealisierung des Caecums und die Verwendung eines großen de Pezzer-Katheters. Benacci und Wolff (1995) untersuchten die Ergebnisse der Caecostomie bei 67 Patienten an der Mayo Clinic; die Indikationen waren Pseudoobstruktion (26), Obstruktion (11), Caecalperforation (10), Caecalvolvulus (9), anastomotische Diversion (8) und drei andere. Ein Perikatheterleck trat bei 15 % auf, eine Wundsepsis bei 12 %, eine ventrale Hernie bei 12 %, ein Katheterverschluss bei 7 %, eine Hautexkoriation bei 4 % und eine vorzeitige Katheterdislokation bei 4 %, und es gab zwei caecokutane Fisteln, die sich spontan schlossen. Bei keinem der Patienten war eine erneute Operation oder ein formeller Verschluss erforderlich. Sie kamen zu dem Schluss, dass die Schlauchkaekostomie nach wie vor ein nützliches Verfahren bei refraktärer Pseudoobstruktion, Caecalvolvulus und Caecalperforation sowie bei einigen Patienten mit distaler Kolonobstruktion ist.

Ein Bericht über 113 Patienten, die wegen einer Dickdarmobstruktion behandelt wurden, zeichnete ein optimistisches Bild der Kaekostomie, aber es gab eine 13%ige Sterblichkeitsrate und eine 23%ige Rate an Wundsepsis um die Kaekostomie. Bei 11 % der Patienten, die zum Zeitpunkt der Darmresektion nicht verschlossen wurden, war ein chirurgischer Verschluss einer persistierenden Fistel erforderlich (Perrier et al., 2000). In einer Übersichtsarbeit über die Rolle der Schlauchcaecostomie nach anteriorer Resektion bei 226 Patienten wurde das Verfahren sehr kritisch beurteilt und die Schlussfolgerung gezogen, dass diese Methode eine unzureichende Dekompression bietet und zu lebensbedrohlichen Komplikationen führt (Thompson et al., 1998). Darüber hinaus war eine anhaltende Drainage nach Entfernung des Caecostomieröhrchens eine häufige und lästige Komplikation.

Die Technik wird laparoskopisch perkutan durch einen kleinen muskelschneidenden Zugang oder während der Laparotomie durchgeführt (Abbildung 5.32). Die rechte Fossa iliaca wird bei Patienten mit Dickdarmobstruktion mit Vorsicht erkundet, da die Gefahr einer Caecalruptur besteht. Liegt eine fäkale oder eitrige Peritonitis vor, sollte die chirurgische Strategie geändert und das Abdomen untersucht werden. Wenn möglich, sollte die seromuskuläre Wand des Zäkums mit dem Peritoneum vernäht werden (Maynard und Turell, 1955), doch kann dies unklug sein, wenn das Zäkum kurz vor der Perforation steht. Die Absaugung mit einem Trokar und einer Kanüle ist wahrscheinlich die sicherste Methode der anfänglichen Dekompression. Manchmal ist es möglich, erst nach dem Einführen des Trokars eine Sacknaht um diesen herum zu legen. Nach der Dekompression wird eine nicht quetschende Klemme über die Caecotomie gelegt und ein de Pezzer- oder Foley-Katheter (mit abgeschnittener Spitze) in das Caecum eingeführt. Die Zäkumwand sollte mit zwei Handtaschennähten um den Schlauch herum verschlossen werden. Falls noch nicht geschehen, wird die Serosa des Zäkums mit dem Peritoneum vernäht, der Ballon des Foley-Katheters aufgeblasen, die Wunde verschlossen und der Katheter mit der Haut vernäht und an einen Drainageschlauch angeschlossen. In bestimmten Fällen kann die Dekompression durch den Blinddarmstumpf statt durch die Wand des Zäkums erfolgen.

Der Vorteil der Zäkostomie besteht darin, dass sie unter örtlicher Betäubung durchgeführt werden kann und sich in der Regel spontan verschließt, nachdem der Katheter entfernt worden ist. Der Nachteil des Verfahrens besteht darin, dass die Dekompression oft unvollständig ist, die Sonde oft gespült werden muss, um eine Bolusobstruktion zu verhindern, und das Risiko einer persistierenden Fäkalienfistel besteht, wenn die Sonde entfernt wurde. Wir glauben nicht, dass die Caecostomie heute einen wichtigen Platz in der Behandlung von Dickdarmobstruktion oder Kolondekompression einnimmt.