Wie wird die Gesundheitsversorgung in den USA nach der Pandemie aussehen?

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Selbst der schärfste Kritiker des amerikanischen Gesundheitssystems kann die Berichterstattung über die derzeitige Covid-19-Krise nicht verfolgen, ohne den Heldenmut jedes Pflegepersonals und jedes Patienten zu würdigen, der mit den schwersten Folgen kämpft. Krankenhäuser werden in Parks und Kongresszentren gebaut, neue Verfahren zur Sterilisierung von persönlicher Schutzausrüstung (PSA) für die Wiederverwendung werden eingeführt, und es wurden neue Protokolle für die Versorgung mehrerer Patienten mit einem einzigen Beatmungsgerät entwickelt. Am dramatischsten ist, dass das Pflegepersonal routinemäßig zu den einzigen Menschen geworden ist, die die Hand eines kranken oder sterbenden Patienten halten können, da die Familienmitglieder gezwungen sind, in der Zeit der größten Not von ihren Lieben getrennt zu bleiben.

Inmitten der Unmittelbarkeit dieser Krise ist es wichtig, sich mit der weniger dringlichen, aber dennoch kritischen Frage zu befassen, wie das amerikanische Gesundheitssystem aussehen könnte, wenn der aktuelle Ansturm vorüber ist. Was kann das System insbesondere aus den existenziellen Herausforderungen lernen, die sich ihm durch die Ausbreitung von Covid-19 stellen? Einige allgemeine Lehren zeichnen sich bereits ab.

Medizin ist Medizin, ganz gleich, wie und wo sie praktiziert wird.

Im Zuge der Krise haben wir erlebt, dass die Gesundheitsversorgung an Orten erbracht wird, die zuvor für andere Zwecke reserviert waren. Parks sind zu Feldlazaretten geworden. Parkplätze sind zu diagnostischen Testzentren geworden. Das Army Corps of Engineers hat sogar Pläne entwickelt, um Hotels und Wohnheime in Krankenhäuser umzuwandeln.

Während Parks, Parkplätze und Hotels nach Überwindung der Krise zweifellos wieder ihren früheren Verwendungszwecken zugeführt werden, gibt es mehrere Veränderungen, die das Potenzial haben, die laufende und routinemäßige Ausübung der Medizin zu verändern.

Weitere Literatur

Als die Besorgnis über die Ausbreitung von Covid-19 in den Vereinigten Staaten im März wuchs, zeigten mehrere undurchsichtige Vorschriften, die das amerikanische Gesundheitswesen seit langem einschränken, Anzeichen von Lockerung. Vor allem die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), die zuvor die Möglichkeiten der Leistungserbringer, für telemedizinische Dienste bezahlt zu werden, eingeschränkt hatten, weiteten ihre Deckung für solche Dienste aus. Wie so oft folgten auch viele private Versicherer dem Beispiel von CMS. Um dieses Wachstum zu unterstützen – und um die Zahl der Ärzte in den vom Virus besonders betroffenen Regionen zu erhöhen – lockern sowohl die Regierungen der Bundesstaaten als auch die Bundesregierung eine der rätselhaftesten Beschränkungen des Gesundheitswesens: die Anforderung, dass Ärzte für jeden Staat, in dem sie praktizieren, eine eigene Zulassung haben müssen.

Diese Schritte haben reinen Telemedizinunternehmen wie Teladoc Health Auftrieb gegeben, das in der Woche bis zum 13. März einen Anstieg des Besuchsvolumens um 50 % meldete und dessen Aktienkurs in der Woche ab dem 16. März um fast 43 % stieg. Vor allem aber könnten diese regulatorischen Änderungen zusammen mit dem Bedürfnis nach sozialer Distanzierung endlich den Anstoß geben, traditionelle Anbieter – Krankenhaus- und niedergelassene Ärzte, die bisher auf persönliche Besuche angewiesen waren – zu ermutigen, die Telemedizin auszuprobieren.

Vor dieser Krise hatten viele große Gesundheitssysteme begonnen, telemedizinische Dienste zu entwickeln, und einige, darunter Intermountain Healthcare in Utah, waren in dieser Hinsicht recht aktiv. Allerdings war die landesweite Nutzung der Telemedizin begrenzt. John Brownstein, Chief Innovation Officer des Boston Children’s Hospital, stellte fest, dass seine Einrichtung Ende März an einem beliebigen Tag mehr telemedizinische Besuche durchführte als im gesamten Vorjahr.

Das Zögern vieler Anbieter bei der Einführung der Telemedizin war in der Vergangenheit auf Beschränkungen bei der Kostenerstattung für diese Dienste und auf die Sorge zurückzuführen, dass eine Ausweitung der Telemedizin die Qualität – und sogar den Fortbestand – ihrer Beziehungen zu bestehenden Patienten gefährden würde, die sich neuen Quellen für eine Online-Behandlung zuwenden könnten.

Damit das Gesundheitssystem das Potenzial des Wandels wirklich nutzt, müssen Ärzte und Krankenhäuser zu der Einsicht gelangen, dass die Telemedizin kein minderwertiger Ersatz für die persönliche Behandlung ist, sondern lediglich eine andere Technologie, die bei der Erbringung dieser Behandlung eingesetzt wird. Ihre Erfahrungen während der Pandemie könnten diesen Wandel herbeiführen. Die andere Frage ist, ob sie nach Beendigung der Pandemie eine angemessene Vergütung erhalten werden. Zum jetzigen Zeitpunkt hat sich das CMS nur verpflichtet, die Beschränkungen für die Erstattung der Telemedizin „für die Dauer des öffentlichen Gesundheitsnotstands Covid-19“ zu lockern. Ob eine solche Änderung von Dauer sein wird, dürfte weitgehend davon abhängen, wie die bestehenden Anbieter dieses neue Modell in dieser Zeit der verstärkten Inanspruchnahme aufgrund der Notwendigkeit annehmen.

Wir müssen die Vorstellung davon, was es bedeutet, ein „Gesundheitsdienstleister“ zu sein, erweitern.

Vor dem Ausbruch dieser Krise gab es bei den Leistungserbringern im Gesundheitswesen ein hohes und zunehmendes Maß an Burnout. Ein wichtiger Grund für diesen Trend war die Notwendigkeit für Ärzte, sich um eine Vielzahl nicht-klinischer Probleme zu kümmern, die mit den so genannten „sozialen Determinanten der Gesundheit“ ihrer Patienten zusammenhängen – Faktoren wie mangelnde Bildung, Verkehrsmittel, Wohnverhältnisse und Ernährungssicherheit, die die Fähigkeit der Patienten beeinträchtigen, ein gesundes Leben zu führen und die Behandlungsprotokolle für ihre Krankheiten zu befolgen. Eine kürzlich im Journal of the American Board of Family Medicine veröffentlichte Studie ergab, dass Ärzte, die der Meinung waren, dass ihre Klinik in hohem Maße in der Lage war, auf die sozialen Bedürfnisse der Patienten einzugehen – in der Regel durch die Verfügbarkeit von nichtärztlichen Dienstleistern -, ein deutlich geringeres Maß an ärztlichem Burnout aufwiesen.

Die Covid-19-Krise hat gleichzeitig zu einem sprunghaften Anstieg der Nachfrage nach medizinischer Versorgung geführt, da die Zahl der Krankenhauseinweisungen und diagnostischen Tests in die Höhe schießt, während gleichzeitig die Gefahr besteht, dass die klinischen Kapazitäten reduziert werden, da sich das Gesundheitspersonal selbst mit dem Virus infiziert. Und da die Familien der hospitalisierten Patienten nicht in der Lage sind, ihre Angehörigen im Krankenhaus zu besuchen, wächst die Rolle der einzelnen Pflegekräfte. Dieses zunehmende Missverhältnis zwischen den Bedürfnissen der Patienten und den Kapazitäten der Leistungserbringer verdeutlicht eine der größten Unzulänglichkeiten des US-Gesundheitssystems.

Um die Kapazitäten zu erweitern, haben die Krankenhäuser Ärzte und Krankenschwestern, die zuvor für elektive Behandlungen zuständig waren, für die Betreuung von Covid-19-Patienten abgestellt. Ebenso wurde nicht-klinisches Personal zur Unterstützung bei der Patienteneinteilung herangezogen, und Medizinstudenten im vierten Studienjahr wurde die Möglichkeit geboten, ihr Studium vorzeitig abzuschließen und in noch nie dagewesener Weise an der Front zu arbeiten. Wie schon bei der Telemedizin hat die Bundesregierung Ende März Maßnahmen ergriffen, um die Beschränkungen für das Gesundheitspersonal zu lockern und so die Kapazitäten zu erweitern. So erlaubte die Regierung beispielsweise Krankenschwestern und -pflegern, Arzthelferinnen und examinierten Krankenschwestern und -pflegern, zusätzliche Aufgaben ohne ärztliche Aufsicht wahrzunehmen.

Außerhalb von Krankenhäusern hat die plötzliche Notwendigkeit, Proben für Covid-19-Tests zu sammeln und zu verarbeiten, zu einem sprunghaften Anstieg der Nachfrage nach diesen diagnostischen Dienstleistungen und dem für ihre Durchführung erforderlichen klinischen Personal geführt. Darüber hinaus haben gemeinnützige und militärische Organisationen Personal und Freiwillige abgestellt, um die klinischen Bemühungen im ganzen Land zu unterstützen. In Anbetracht der Tatsache, dass Patienten, die sich von Covid-19 oder anderen gesundheitlichen Beschwerden erholen, zunehmend aus qualifizierten Pflegeeinrichtungen verwiesen werden, wird der Bedarf an zusätzlichem Personal für die häusliche Krankenpflege in die Höhe schnellen.

Man könnte logischerweise davon ausgehen, dass der Bedarf an diesem zusätzlichen Personal zurückgehen wird, sobald die Krise abklingt. Doch auch wenn der Bedarf an Personal für die spezifischen Krankenhaus- und Testanforderungen dieser Krise zurückgehen mag, so bleiben doch die zahlreichen Probleme des öffentlichen Gesundheitswesens und der sozialen Bedürfnisse bestehen, die die Kapazitäten der derzeitigen Anbieter seit Jahren übersteigen. Dies wirft die Frage auf, wie das US-Gesundheitssystem seine Fähigkeit nutzen kann, das klinische Personal in dieser Krise zu erweitern, um die Arbeitskräfte zu schaffen, die wir benötigen, um die anhaltenden sozialen Bedürfnisse der Patienten zu befriedigen.

Wir können nur hoffen, dass diese Krise unser System – und diejenigen, die es regulieren – davon überzeugen wird, dass wichtige Aspekte der Pflege auch von Menschen ohne fortgeschrittene klinische Abschlüsse geleistet werden können. Bei diesen neuen Pflegekräften könnte es sich um Einzelhandelsangestellte handeln, die aus ihren Positionen in den Geschäften verdrängt wurden und die die erforderliche Ausbildung für den Einstieg in grundlegende Gesundheitsberufe absolvieren können. Ein Beispiel dafür ist das LiveBetterU-Programm von Walmart, das Angestellte in Geschäften, die eine Ausbildung im Gesundheitsbereich absolvieren, bezuschusst.

Alternativ könnten diese neuen Pflegekräfte aus dem noch zu schaffenden öffentlichen Gesundheitswesen kommen. In Anlehnung an bekannte Modelle wie das Friedenskorps oder Teach For America könnten diese Arbeitskräfte frischgebackenen Abiturienten oder Hochschulabsolventen die Möglichkeit bieten, einige Jahre Erfahrung zu sammeln, bevor sie den nächsten Schritt auf ihrem Bildungsweg tun. Diese Gruppe könnte nicht nur in akuten Momenten einer nationalen Krise mobilisiert werden, sondern stünde auch in ruhigeren Zeiten zur Verfügung, um die Bemühungen des Gesundheitssystems zu unterstützen, die sozialen Bedürfnisse von Patienten mit unzureichend behandelten chronischen Krankheiten zu erfüllen.

Wir brauchen ein völlig neues Modell der Krankenversicherung.

Bereits vor der Verabschiedung des Affordable Care Act (ACA) im Jahr 2010 drehte sich die Debatte über die Gesundheitsreform um zwei Themen: (1) wie der Zugang zum Versicherungsschutz erweitert werden soll und (2) wie die Leistungserbringer für ihre Arbeit bezahlt werden sollen. Das erste Thema führte zu Debatten über Medicare for All und die Schaffung einer „öffentlichen Option“, die mit privaten Versicherern konkurrieren sollte. Die zweite Frage drehte sich um die Frage, ob das vorherrschende und fehlerhafte System der Vergütung nach Aufwand durch Ansätze ersetzt werden sollte, die die Leistungserbringer auf der Grundlage ihrer Leistung bei der Erfüllung der allgemeinen Gesundheitsbedürfnisse der von ihnen betreuten Patienten bezahlen. Zehn Jahre nach der Verabschiedung des ACA hat das US-System bei diesen grundlegenden Fragen bestenfalls schrittweise Fortschritte gemacht.

Die aktuelle Krise hat eine weitere Unzulänglichkeit unseres derzeitigen Krankenversicherungssystems offenbart: Es beruht auf der Annahme, dass zu einem bestimmten Zeitpunkt ein begrenzter und vorhersehbarer Teil der Bevölkerung eine relativ bekannte Mischung von Gesundheitsleistungen benötigt. Die Vorhersage des Bedarfs an Gesundheitsleistungen wird daher als stabile und einfache versicherungsmathematische Aufgabe angesehen.

Unser Krankenversicherungsmodell ist nicht darauf ausgelegt, die Ausgaben für die Gesundheitsversorgung während einer neuartigen Massenpandemie zu decken, wenn Patienten mit dringenden Bedürfnissen in noch nie dagewesenem Ausmaß auf die Leistungserbringer zukommen. Trotz der Fülle von Abrechnungscodes, die wir in unserem Gesundheitssystem haben – einschließlich eines speziellen Codes für die Behandlung eines Patienten, der sich „beim Stricken oder Häkeln“ verletzt hat – haben wir keine speziellen Abrechnungscodes für die Zeit, die für Tätigkeiten wie die Beschaffung von knapper persönlicher Schutzausrüstung oder Beatmungsgeräten, die Umwandlung von Foyers in Krankenstationen, das Trösten von Patienten, die ihren letzten Atemzug tun, oder die Unterstützung von Kollegen, die die Verzweiflung der Patienten in noch nie dagewesenem Ausmaß und Intensität miterleben, aufgewendet wird. Zusammengenommen sind diese Tätigkeiten nur ein Teil des wahren „ungedeckten Auftrags“ unseres Gesundheitssystems.

Die Versicherungsgesellschaften kassieren zwar weiterhin Prämienzahlungen von den Versicherten, aber durch den massiven Rückgang von elektiven Eingriffen und Praxisbesuchen ist eine wichtige Quelle für ihre Geldabflüsse weggefallen. Die meisten Versicherer gehen zu Modellen über, die die Patienten vorübergehend von Zuzahlungen und Selbstbeteiligungen befreien und gleichzeitig die Deckung der mit der Behandlung verbundenen Kosten garantieren. Doch was ist mit den Kosten, die den Krankenhäusern entstehen und die nicht eindeutig einem einzelnen Patienten zugerechnet werden können? Ein kürzlich unterbreiteter Vorschlag sieht einen sehr vernünftigen Ansatz vor: Die Versicherer sollten den Krankenhäusern Pauschalzahlungen zukommen lassen, die in etwa die historischen monatlichen Beträge widerspiegeln, die sie diesen Krankenhäusern in den letzten Jahren gezahlt haben. Ein solches Vorgehen würde den Krankenhäusern, deren normale Einnahmequellen in einer Zeit, in der sie weit über ihre Kapazität hinaus operieren müssen, versiegt sind, das dringend benötigte Geld in die Hand geben.

Auch wenn solche Ansätze dazu beitragen können, einen Teil des finanziellen Schmerzes zu lindern, mit dem die Krankenhäuser in der gegenwärtigen Krise konfrontiert sind, sind sie doch nur ein Pflaster auf der größeren Wunde eines Krankenversicherungsmodells, das die Patienten in Momenten, in denen die Risiken für ihre Gesundheit am größten sind, nicht versichert. Um diese Schwachstelle zu beheben, ist nicht unbedingt ein Übergang zu einer allgemeinen Deckung wie Medicare for All erforderlich. Aber es würde voraussetzen, dass die privaten Versicherer nicht nur den Bedarf an Gesundheitsversorgung in Zeiten des „normalen“ Systembetriebs decken, sondern auch zu Fonds beitragen, die die Pandemie- oder Notfallmaßnahmen in den Märkten, in denen sie tätig sind, unterstützen würden. Im Wesentlichen würden die Versicherer mit einer „Steuer“ zur Finanzierung der Notfallmaßnahmen belastet.

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Das Konzept der „Kriegsproduktion“ wurde in der Diskussion darüber, wie diese Pandemie Branchen wie das verarbeitende Gewerbe, den Einzelhandel und das Gastgewerbe verändern könnte, häufig erwähnt. Zweifelsohne stehen der Wirtschaft und der Gesellschaft insgesamt infolge dieser Krise große Veränderungen bevor. Hoffentlich wird sich auch das Gesundheitssystem weiterentwickeln. Für diejenigen, die mitten in diesem Kampf stehen, sind die unmittelbaren Prioritäten zweifellos klar: die Versorgung der Kranken und die Unterstützung der Bedürftigen. Aber für diejenigen unter uns, die nicht an vorderster Front stehen, ist es von entscheidender Bedeutung, sich Gedanken darüber zu machen, wie die Lehren aus dieser Krise gezogen werden können, nicht nur, um die nächste Krise leichter zu bewältigen, sondern auch, um sicherzustellen, dass das Funktionieren unseres Gesundheitssystems grundlegend verbessert wird.

Enthüllung: Der Autor ist Mitglied des Beirats von drei privaten Gesundheitsunternehmen – Arena, Carrum Health und RubiconMD -, die in Bereichen tätig sind, die mit den in diesem Artikel behandelten Themen zusammenhängen. Er ist außerdem ein nicht vergüteter Treuhänder der Brigham and Women’s Physicians Organization und hat in den letzten 12 Monaten eine Vergütung für seine Lehrtätigkeit für Brigham Health und Kaiser Permanente erhalten.