Verwendung des Combitube zur Aufrechterhaltung der Atemwege bei der perkutanen dilatativen Tracheotomie

Diskussion

In dieser Studie haben wir den Combitube zur Aufrechterhaltung der Beatmung bei der perkutanen dilatativen Tracheotomie untersucht. Die potenziellen Vorteile im Vergleich zu unserer Standardtechnik mit dem Trachealtubus sind: keine Notwendigkeit einer Laryngoskopie und Neuanpassung des vorhandenen Trachealtubus; die Trachea ist frei und unbehindert; der Blutfluss zur Trachea wird nicht durch den Trachealtubus behindert; geringere Möglichkeit des Verlusts der Atemwege. Der Combitube wurde erfolgreich für das Atemwegsmanagement bei der chirurgischen Tracheostomie eingesetzt, nicht aber bei der perkutanen dilatativen Tracheostomie. Letztere Technik wird auf unserer Intensivstation routinemäßig für alle Tracheostomien verwendet (etwa 600 PDTs in den letzten 5 Jahren). Im Vergleich zur chirurgischen Tracheostomie kann sie von Anästhesisten am Krankenbett durchgeführt werden, wodurch die Probleme des Transports kritisch kranker Patienten vermieden werden.

Alle Combitube-Platzierungen erfolgten notwendigerweise ösophageal, da die Patienten bereits einen Trachealtubus hatten. Es gab keine Probleme bei der Umstellung von einem Trachealtubus auf den Combitube, außer bei einem Patienten mit einer nicht diagnostizierten Ösophagusstriktur, die das Einführen des Combitubes unmöglich machte. Wir haben keine Informationen über die tatsächliche Häufigkeit von Ösophagusstrikturen, gehen aber davon aus, dass sie sehr gering ist, so dass dieses Problem die Verwendung des Combitubes in der klinischen Praxis nur selten behindern sollte. Außerdem konnten wir bei zwei Patienten aufgrund einer schlechten Lungencompliance keine angemessene Beatmung herstellen. Dieses Problem hätte durch eine strengere Auswahl der Patienten vermieden werden können. Bei einem Patienten war eine erneute Intubation aufgrund eines schweren Kehlkopfödems erforderlich, ein unerwarteter Befund, der möglicherweise durch eine direkte Laryngoskopie vor dem Einführen des Combitubes hätte vermieden werden können. Das Risiko von Atemwegsproblemen beim Wechsel von einem Trachealtubus zum Combitube ist gering, und der Combitube kann bei Patienten mit abnormaler Anatomie sehr effektiv sein. Darüber hinaus besteht dieses Risiko auch dann, wenn der Trachealtubus zum Einsetzen der Tracheostomie herausgezogen wird. Eine Lösung für den Patienten, der erneut intubiert werden muss, könnte darin bestehen, einen gummielastischen Bougie in der Trachea zu belassen, bis die Platzierung des Combitubes sicher ist.

In früheren Studien wurde gezeigt, dass der mittlere PaO2-Wert während der Beatmung über den Combitube signifikant höher ist, und es wurde angenommen, dass dies auf einen Auto-PEEP (positiver endexpiratorischer Druck) zurückzuführen ist, der während der Beatmung über den Combitube erzeugt wird. In unserer Studie konnten wir jedoch keine signifikante Veränderung der Sauerstoffpartialdrücke nachweisen, obwohl die Einstellungen des Beatmungsgeräts und der FIO2 während der gesamten Zeit gleich blieben. Der Anstieg des PaCO2 während der Beatmung über den Combitube war statistisch nicht signifikant, und klinisch lagen die Mittelwerte im Normalbereich. Der Anstieg des Atemwegsdrucks, der während der Beatmung über den Combitube auftrat, war ebenfalls statistisch nicht signifikant.

Bei den 17 Patienten mit adäquater Beatmung über den Combitube war die Durchführung der PDT sowohl sicher als auch einfach. Nach dem Einsetzen des Combitubes musste der Anästhesist den Atemweg nicht anpassen, im Gegensatz zur Durchführung einer Standard-PDT mit dem Trachealtubus in situ. Wir würden jedoch eine Technik mit nur einem Anästhesisten und einem Operateur nicht empfehlen, da sie unserer Meinung nach bei einem kritisch kranken Patienten von Natur aus unsicher ist. Alle 17 Tracheostomien wurden innerhalb von 30 Minuten erfolgreich angelegt.

Obwohl die Trachea in allen Fällen problemlos kanüliert werden konnte, waren wir besorgt, dass das Aufblasen der Manschette bei der ösophagealen Position des Combitubes eine Verschiebung der Trachea verursachen könnte. Unsere CT-Scans des Halses mit einem Combitube in situ zeigten eine Verlagerung der Trachea nach rechts. Wir denken, dass dies auf eine Vorwärts- und Seitwärtsbewegung der Trachea nach dem Aufpumpen der distalen Manschette zurückzuführen sein könnte. Daher sollte das Luftvolumen in der distalen Manschette so gering wie möglich gehalten werden, um eine effektive Abdichtung zu gewährleisten, da eine größere Verschiebung zu Problemen bei der Durchführung der Tracheostomie führen könnte. Außerdem sollte beim Einführen der perkutanen Nadel in die Trachea entsprechende Vorsicht walten.

Die Larynxmaske (LMA) wurde bei der Durchführung der PDT verwendet. Bei Patienten mit eingeschränkter gastrointestinaler Motilität und bei Patienten mit steifer, nicht nachgiebiger Lunge ist ihre Verwendung nicht möglich. Obwohl die LMA mit positiver Druckbeatmung verwendet werden kann, sind bei Patienten mit schlechter Lungencompliance hohe Inflationsdrücke erforderlich, bei denen eine angemessene Beatmung unwahrscheinlich und eine Mageninsufflation möglich ist. Bei zwei unserer Patienten stießen wir auf ähnliche Probleme mit dem Combitube, als aufgrund der schlechten Lungencompliance keine adäquate Beatmung möglich war. Der Vorteil des Combitubes gegenüber der LMA wäre in diesem Fall, dass er mit seiner distalen Manschette die Speiseröhre gegen Mageninsufflation und Aspiration des Mageninhalts abdichtet.

Es war zuvor festgestellt worden, dass sich die Zunge während der Beatmung mit dem Combitube verfärben kann, und dies veranlasste uns, die Drücke in den Manschetten zu messen, um festzustellen, ob sie zu hoch waren. Wir haben die Druck-Volumen-Beziehung gemessen, die wir beim schrittweisen Aufpumpen der Pharynx- und Ösophagusmanschetten vor, während und nach dem Einführen erhalten haben. Die verwendeten Aufblasvolumina lagen innerhalb der von den Herstellern empfohlenen Bereiche. Erfreulicherweise lag die Druckdifferenz in der proximalen Manschette in einem akzeptablen Bereich. In der distalen (ösophagealen) Manschette wurde jedoch eine hohe mittlere (SD) Druckdifferenz (P1D – P2D = 14,7 (5) kPa) festgestellt. Es ist eine erhebliche Verringerung des Manschettenvolumens erforderlich, um den Manschettendruck auf einen Wert zu senken, der unter dem erwarteten Kapillarperfusionsdruck liegt, und wir sind der Ansicht, dass dies weitere Untersuchungen erfordert. Bei der faseroptischen Untersuchung hat sich gezeigt, dass ein Druck von mehr als 5,0 kPa auf die unter der Manschette liegende Trachealschleimhaut zu einem vollständigen Verschluss der Schleimhautdurchblutung führt. Eine sichere, längere tracheale Intubation erfordert eine Trachealmanschette, die nachgiebig und verformbar ist und sich leicht auf ein Volumen aufblasen lässt, das größer ist als die Trachea, wobei der Druck in der Manschette weniger als 4,0 kPa beträgt. Der auf die Ösophagusschleimhaut ausgeübte Druck, der die Durchblutung der Schleimhaut nicht beeinträchtigt, ist nicht bekannt, könnte aber höher sein als in der Trachea, da diese stärker dehnbar ist als die Luftröhre. Es könnte möglich sein, die distale Manschette zu einem Typ mit hohem Volumen und niedrigem Druck zu modifizieren, um die Druckwirkung auf die Ösophagusschleimhaut zu minimieren. Die Veränderungen der Compliance der distalen Manschette bei hohen Aufblasvolumina deuten darauf hin, dass die elastische Komponente dieser Manschette übermäßig gedehnt wird. Nach unserem Kenntnisstand ist noch nicht geklärt, welcher Manschettendruck zum Schutz vor Regurgitation von Mageninhalt notwendig ist.

Ein möglicher Nachteil, auf den wir bei einem Patienten gestoßen sind, bestand darin, dass es nachträglich nicht möglich war, eine tracheale Absaugung über den Combitube in Ösophagusposition durchzuführen, obwohl dies ohnehin vor der Platzierung des Combitubes erfolgt war. Dies stellte kein großes Problem dar, da diese und alle anderen Tracheostomien innerhalb von 30 Minuten angelegt wurden. Die bei zwei Patienten beobachtete Rachenblutung könnte auf ein Trauma durch die Spitze des Combitubes zurückzuführen sein, die relativ steif ist, oder möglicherweise auf mangelnde Erfahrung bei der Verwendung des Combitubes. Eine Überstreckung von Kopf und Hals sollte vermieden werden, und die Spitze des Combitubes sollte vor dem Einführen gut geölt werden, um dieses Problem zu minimieren.

Zusammenfassend zeigt diese kleine Studie, dass der Combitube bei ausgewählten Intensivpatienten eine alternative Technik zur Atemwegskontrolle sein kann, die während der perkutanen Dilatationstracheostomie eine freie, unbehinderte Trachea ermöglicht. Zu den Patienten, die für diese Methode ungeeignet sind, gehören nach unseren Ergebnissen Patienten mit einer Vorgeschichte von Ösophaguserkrankungen, mit deutlich unnachgiebigen Lungen, Ödemen in den oberen Atemwegen und Patienten, die sehr häufig tracheal abgesaugt werden müssen.