Umgekehrte Schulter-Totalendoprothese: Eine nützliche Alternative für ältere Patienten – Consult QD

Von Joseph P. Iannotti, MD, PhD, und Eric T. Ricchetti, MD

Viele Patienten mit Schulterschmerzen leiden unter Arthrose oder Rissen der Rotatorenmanschette. Einige Patienten entwickeln sowohl eine schwere Arthrose als auch große Risse der Rotatorenmanschette. Diese kombinierte Pathologie führt zu starken Schmerzen und deutlichem Funktionsverlust – insbesondere zur Unfähigkeit, den Arm aktiv über den Kopf zu heben (Abbildung 1A).

Der umgekehrte totale Schulterersatz ist die beste Option für Patienten, bei denen eine nichtoperative Behandlung schwerer Arthritis und eines großen Rotatorenmanschettenrisses versagt (Abbildung 1B). Der umgekehrte Schulter-Totalersatz wurde speziell für dieses klinische Szenario entwickelt und wird in der Regel bei Patienten durchgeführt, die Mitte bis Ende 60 oder älter sind.

Standardansatz unzureichend

Beim Standard-Schulterersatz bei Arthrose wird die konvexe Seite des Gelenks (am Oberarmknochen) durch eine neue Metallkugel ersetzt, und die konkave Seite des Gelenks (am Schulterblatt) wird mit einer neuen Kunststoffpfanne versehen.

Dies beseitigt Schmerzen und verbessert die Funktion, setzt aber eine gut funktionierende Rotatorenmanschette voraus, um optimale Ergebnisse zu erzielen, und kann bei einem großen Riss der Rotatorenmanschette schlecht funktionieren.

Eine Änderung der Position

Beim umgekehrten Ersatz werden die konkaven und konvexen Flächen des Schultergelenks auf den gegenüberliegenden Seiten der normalen Schulter platziert. Eine Metallhalbkugel wird auf die Gelenkpfanne aufgesetzt, und eine Metall- und Kunststoffpfanne wird als Ersatz für die Kugel verwendet (Abbildung 2). Trotz des großen Risses der Rotatorenmanschette verbessert sich die Funktion der Schulter durch den Ersatz des Gelenks und die Beseitigung der Arthrose.

Abbildung 2
Anteroposteriore (A) und axilläre (B) Röntgenaufnahmen einer inversen Schulterprothese zeigen, wie eine Metallhalbkugel auf die alte Pfanne aufgesetzt wird, während eine Metall- und Kunststoffpfanne die alte Kugel ersetzt.

Die von der FDA zugelassene inverse Prothese, die 2004 in den USA eingeführt wurde, hat sich als zuverlässige Option für Patienten erwiesen, für die es zuvor keine chirurgischen Möglichkeiten gab. Bei mehr als 90 Prozent der Patienten kommt es zu einer deutlichen Verbesserung der Schulterschmerzen und der Funktion, einschließlich der Wiederherstellung der Funktion des Überkopfarms. Zehn Jahre nach dem inversen Ersatz liegt die Überlebensrate des Implantats bei etwa 90 Prozent, was mit der Rate 15 Jahre nach dem Standardersatz vergleichbar ist (eine längere Nachbeobachtungszeit ist nicht verfügbar).

Patientenindikationen erweitern sich

Die Verwendung der inversen Prothese nimmt zu, und ihre Einsatzmöglichkeiten haben sich auf Patienten ausgeweitet, bei denen ein Schulterersatz aufgrund einer erheblichen Funktionsstörung der Rotatorenmanschette aus anderen Gründen erforderlich ist. Dazu gehören:

– Fehlgeschlagener oder revidierter Schulterersatz

– Behandlung komplexer proximaler Humerusfrakturen, die einen Schulterersatz erfordern

Das Versagen eines früheren Schulterersatzes ist häufig mit einer Rotatorenmanschettenschwäche verbunden, entweder aufgrund einer Schädigung der Rotatorenmanschette selbst oder weil Knochenverlust zu einer Beschädigung oder Zerstörung der knöchernen Ansatzstellen der Rotatorenmanschette geführt hat (Abbildung 3). Akute oder chronische Frakturen des proximalen Humerus können ebenfalls mit einer Rotatorenmanschetteninsuffizienz einhergehen, wenn die Fraktur die knöchernen Ansatzstellen stark beschädigt hat.

Abbildung 3
A: Röntgenbild mit Rotatorenmanschettendefekt und superiorer Migration der Humerusprothese nach Standard-Schultertotalendoprothese an anderer Stelle.
B: Postoperatives Röntgenbild nach Umstellung auf inversen Schultertotalendoprothese in der Cleveland Clinic.

In beiden Fällen kann die chirurgische Behandlung schwierig sein, und die Standard-Schulterprothese führt möglicherweise nicht zu einer zuverlässigen Verbesserung von Schmerzen und Funktion. Der umgekehrte Schulter-Totalersatz hat gezeigt, dass er die Schulterfunktion in diesen schwierigen klinischen Situationen zuverlässiger verbessern kann.

Beschleunigte Genesung

Patienten, die sich einem umgekehrten Schulter-Totalersatz unterziehen, werden in der Regel für zwei bis drei Tage nach der Operation ins Krankenhaus eingeliefert. Physiotherapeutische Dehnungsübungen werden am Tag nach der Operation begonnen, und die Patienten werden ermutigt, die operierte Hand und den Ellbogen in Hüfthöhe für Aktivitäten des täglichen Lebens zu benutzen, einschließlich Essen, Baden, Anziehen und Tippen.

Rehabilitation zu Hause

Schulter- und Armdehnungsübungen werden vom Patienten jeden Tag nach der Entlassung aus dem Krankenhaus zu Hause durchgeführt. Bereits sechs Wochen nach der Operation gehen die Patienten zu Kräftigungsübungen für Schulter und Arm über, und die meisten Patienten schließen die Physiotherapie innerhalb von sechs Monaten nach der Operation ab. Einschränkungen beim Heben und Schieben des operierten Arms werden für sechs Monate nach der Operation beibehalten.

Die Einhaltung der postoperativen Einschränkungen und des Rehabilitationsprotokolls tragen dazu bei, die Wahrscheinlichkeit von unerwünschten Ereignissen zu verringern. Obwohl die inverse Schulterprothese Schmerzen und Funktion zuverlässig verbessert und die Lebensdauer des Implantats derjenigen der Standard-Schulterprothese nahe kommt, können chirurgische Komplikationen auftreten.

Potenzielle unerwünschte Ereignisse

Unerwünschte Ereignisse treten bei etwa 10 Prozent der Patienten auf, die sich einer inversen Schulterprothese unterziehen. Die häufigsten sind:

– Postoperative Hämatome bei bis zu 4 Prozent der Patienten

– Infektionen bei 1 Prozent der Patienten

– Luxationen bei 3 Prozent der Patienten

– Stressfrakturen eines Teils des Schulterblatts bei 2 Prozent der Patienten

– Nervenverletzungen bei weniger als 1 Prozent der Patienten

Wenn diese Ereignisse auftreten, sind die Ergebnisse nicht so günstig. Viele Patienten benötigen einen zusätzlichen chirurgischen Eingriff, um das Problem zu beheben, einschließlich einer möglichen Revision oder Entfernung des Implantats, wenn dies erforderlich ist.

Mit zunehmender Verwendung des inversen Schulter-Totalersatzes in der klinischen Praxis werden weitere Erkenntnisse über die optimale Implantatplatzierung und -konstruktion zu einer verbesserten klinischen Funktion, weniger Komplikationen und einer längeren Überlebensdauer der Prothese führen.

Dr. Iannotti, Vorsitzender des Orthopaedic & Rheumatologic Institute, ist unter [email protected] oder 216.445.5151 zu erreichen. Dr. Ricchetti vom Zentrum für Hände und obere Extremitäten des Instituts ist unter [email protected] oder 216.445.6915 zu erreichen.