Verktyg och tekniker för att förbättra teamarbetet och undvika patientskador

Introduktion

Hälsovårdspersonal antar ofta att de är duktiga på att kommunicera med kollegor, patienter och familjer. Många patientsäkerhetsincidenter, klagomål och krav på försummelse handlar dock om dålig kommunikation mellan vårdpersonal eller mellan personal och patienter eller deras anhöriga, vilket tyder på att personalen kanske överskattar hur effektivt de kommunicerar. Team som arbetar bra tillsammans och kommunicerar effektivt presterar bättre och ger säkrare vård. Det finns också allt fler bevis för att teamträning för vårdpersonal kan rädda liv (Hughes et al, 2016). I den här artikeln undersöks varför teamarbete och kommunikation ibland misslyckas, vilket kan leda till fel och att patienter skadas. Den beskriver verktyg och tekniker som, om de förankras i praktiken, kan förbättra teamets prestationer och patientsäkerheten.

Teamarbete och patientsäkerhet

Vård av patienter är en teamaktivitet. En effektiv patientvård bygger på att den enskilda personalen, på en avdelning eller en avdelning, arbetar effektivt tillsammans. Teamet kan bestå av utmärkta enskilda sjuksköterskor eller läkare som är kunniga och skickliga i klinisk bemärkelse, men för att detta ska gynna patienterna måste det också finnas ett gott samarbete med varandra.

När fel inträffar beror det oftast inte på bristande teknisk kunskap om en sjukdom eller ett läkemedel, utan på dålig kommunikation eller dåligt teamarbete (Yule et al, 2006; Gawande et al, 2003). En tekniskt kunnig sjuksköterska kan till exempel diagnostisera en patients sepsis, men för att se till att fallet eskaleras i tid krävs också icke-tekniska färdigheter i form av kommunikation och lagarbete. Många som arbetar inom NHS har utbildats under antagandet att det räcker med att vara individuellt utmärkt för att hålla patienterna säkra. Detta börjar förändras, eftersom många kursplaner för sjuksköterskor på grundutbildningen nu innehåller viss utbildning i interprofessionella och mänskliga faktorer.

De viktigaste delarna av teamarbete är:

• Kommunikation;
• Situationsmedvetenhet;
• Ledarskap;
• Mutuellt stöd.

Dessa utgör grunden för TeamSTEPPS (Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety), ett utbildningsprogram från USA som har visat sig förbättra teamets effektivitet och patientsäkerhet (Neily et al, 2010). Många amerikanska sjukhus använder programmet för att utbilda sin personal och vissa sjukhus i Storbritannien börjar följa efter. Den här artikeln undersöker hur kommunikation och teamarbete ibland går fel och beskriver några av TeamSTEPPS-verktygen och teknikerna.

Kommunikation

En trolig orsak till fel är när en sjukvårdspersonal kommunicerar med en kollega men inte kontrollerar om kollegan har tagit emot budskapet på rätt sätt och/eller när kollegan inte kontrollerar att hen har förstått det. Hur många gånger har du inte sett hur kommunikationen har brutit samman och hört en kollega säga: ”Åh, jag trodde att du menade X, inte Y”. På andra områden i livet är det vanligt att man kontrollerar att meddelandet har mottagits för att undvika missförstånd. När jag till exempel beställer en takeaway via telefon läser personen som tar emot min beställning upp den för mig; de kontrollerar också min adress så att risken för fel eller förseningar i leveransen minskar.

Ironiskt nog skickas meddelanden som är mycket viktigare inom vården mellan teammedlemmar eller mellan personal och patienter eller deras anhöriga utan kontroll. Mottagaren kanske nickar eller säger ”OK” och avsändaren kan anta att meddelandet har överförts på ett effektivt sätt, men så är kanske inte fallet, vilket kan leda till fel och patientskador. Det är viktigt att kontrollera att de meddelanden vi skickar eller tar emot är förstådda, särskilt när vi arbetar med personal som vi inte känner, t.ex. inhyrda sjuksköterskor.

Situationsmedvetenhet och delade mentala modeller

Situationsmedvetenhet definieras som en ”noggrann medvetenhet om eller förståelse av den situation som teamet fungerar i” (Alonso och Dunleavy, 2013). Enkelt uttryckt är det att veta vad som händer runt omkring oss. Man skulle kunna anta att vårdpersonal gör detta hela tiden, men sanningen är att de ibland tappar situationsmedvetenheten. Om du kör på motorvägen övervakar du ständigt vad som händer runt omkring dig och använder den informationen för att förutse vad som kan hända härnäst och vid behov vidta åtgärder. Om du börjar söka efter en annan radiostation tappar du fokus och kan mycket väl göra ett misstag. Detta kan hända på jobbet.

Vi upprätthåller vår situationsmedvetenhet genom att skanna vår omgivning efter ledtrådar om vad som händer. Är det till exempel några patienter som försämras? Ökar arbetsbelastningen för snabbt i förhållande till den tillgängliga personalen? Hur klarar sig personalen? Detta är viktigt för att undvika oönskade händelser, så alla medlemmar i teamet måste ständigt vara medvetna om situationen. Ingen kan dock se in i andras huvuden, så det är också viktigt att vi delar med oss av våra observationer till teammedlemmarna. Återigen verkar detta självklart, men en vanlig källa till fel är när personalen har olika uppfattningar om situationen, det vill säga olika delade mentala modeller.

Delade mentala modeller är ”delade kognitiva representationer av uppgifter, situationer/miljöer, team eller andra faktorer som gör det möjligt för teammedlemmarna att förutse varandras handlingar” (Weaver et al, 2013). En nyckel till bra lagarbete är att dela sina uppfattningar (mentala modeller) med kollegor regelbundet under ett skift. Detta är liktydigt med att tänka högt, göra enkla observationer om patienter, arbetsbelastning, resurser, hot mot planen för dagen med mera.

Leadership

Ibland sker det fel eftersom personalen inte känner sig bekväm med att ta upp oro eller klargöra tvetydiga meddelanden eller situationer. Om du är teamledare kan du skapa en positiv kultur genom att tala om för ditt team att du vill att de utan rädsla ska ta upp eventuella farhågor och ställa frågor, hur triviala de än är,

Fel kan också uppstå på grund av att teamledaren inte har klargjort roller och ansvar för alla. Detta kan leda till att uppgifter inte utförs eftersom ingen vet vems uppgift det är (t.ex. att en patients urinkateter inte tas bort när den borde ha tagits bort) eller att uppgifter utförs två gånger eftersom två teammedlemmar anser att det är deras ansvar (t.ex. att en patient får två olika tider på en öppenvårdsmottagning). Att klargöra varje persons roll och ansvar hjälper teamet att arbeta effektivare och säkrare. Vid överlämningen är det teamledarens uppgift att se till att all personal förstår vem som är ansvarig för att göra vad under skiftet.

Att be personalen att presentera sig hjälper också. Hälso- och sjukvårdspersonal arbetar allt oftare i flytande team som kan inkludera inhyrda sjuksköterskor, vikarierande läkare eller personal som skickas från andra avdelningar för att täcka upp för brister. Om alla teammedlemmar presenterar sig vid överlämnandet blir det lättare att kontakta kollegor under skiftet om det uppstår några problem. Det ger också teamet en uppfattning om allas erfarenhetsnivå – annars kan de felaktigt anta att en teammedlem är en erfaren sjuksköterska eller konsult bara på grund av sin ålder.

Mutual support

Föreställ dig en upptagen akutmottagningsavdelning, med fyra avdelningar och en sjuksköterska tilldelad till var och en av dem. Den ansvariga sjuksköterskan tillhör grupp 6 och de övriga tre är relativt nyutbildade. De är alla upptagna men tvekar att be om hjälp. De tre anställda sjuksköterskorna är oroliga för att det ska se ut som om de inte klarar av sin arbetsbörda. Den ansvariga sjuksköterskan vill visa att hon har kontroll och erbjuder sig att hjälpa de andra, men de tackar nej av rädsla för att det ska uppfattas felaktigt. Resultatet blir att alla hamnar efter med viktiga uppgifter: observationerna är sena för vissa patienter och tvåtimmarsskiftet hålls inte.

Underlåtenhet att erbjuda, be om eller acceptera hjälp leder till stress och arbetsöverbelastning, vilket ökar risken för fel och skador. Vi måste bli bättre på dessa saker, eftersom patientsäkerheten kan bero på dem. Personalen måste känna att det är acceptabelt att be om hjälp om de känner sig överväldigade, att de inte kommer att betraktas som ineffektiva eller oförmögna att hantera sin tid. Ömsesidigt stöd är nyckeln: i effektiva team stöder människor varandra. Alla i teamet måste ta hand om alla andra och hålla utkik efter tecken på stress och överbelastning hos sina kollegor.

Verktyg och tekniker

Kommunikation med slutna cirklar

Kommunikation med slutna cirklar är en teknik som minskar risken för fel som uppstår på grund av missförstånd och felaktiga antaganden. Som framgår av figur 1 (bifogad) bekräftar både avsändaren och mottagaren att informationen har överförts korrekt och förståtts. Det är en bra idé för gruppledare att använda sig av sluten kommunikation i sin kommunikation med gruppen. Denna rollmodellering kommer att uppmuntra personalen att anta samma goda praxis.

Readback

Readback liknar sluten kretsloppskommunikation. Det innebär att man läser tillbaka till avsändaren information som denne har gett till dig för att kontrollera att du har förstått den korrekt. Det kan till exempel vara när du tar över vården av en nyintagen patient eller vid överlämnande av viktig information om skiftkoordinering. Den sjuksköterska som tar över kan till exempel säga till den sjuksköterska som lämnar över: ”Kan jag bara kontrollera att jag har förstått allting rätt? Det här är Mr Jones, 47 år, ingen tidigare sjukdomshistoria, inlagd via akutmottagningen med bröstsmärta, och du vill att jag ska be läkaren att kontrollera hans troponin och upprepa en U&E i kväll.” Readback kan också hjälpa till att klargöra vem som är ansvarig för vad, eftersom detta kan vara oklart vid överlämnandet och viktiga interventioner kan därför missas eller försenas.

SBAR-verktyget

S SBAR-kommunikationsverktyget, som används på många NHS-förvaltningar, strukturerar kommunikationen i fyra steg:

• S: situation; Hallå, det här är Peter Jones. Jag är en anställd sjuksköterska på avdelning 25. Jag ringer angående Mr Smith.
• B: bakgrund; Mr Smith är 92 år. Han togs in igår med bröstsmärtor. Han har haft två hjärtinfarkter tidigare och har hjärtsvikt.
• A: bedömning; Jag har bedömt honom i dag och jag är orolig – han ser mycket dålig ut. Hans andningsfrekvens är 34 och hans syrgasmättnad är 86 % på 15L. Hans NEWS är åtta.
• R: rekommendation; Jag vill att du kommer och tittar på honom nu, tack.

SBAR-stegen kan kompletteras med ett readback (R)-steg – det blir då SBARR (Haig KM et al, 2006).

Checklistor

Samt att upprätthålla vår situationsmedvetenhet och dela med oss av observationer till kollegor, måste vi vara medvetna om vår egen sårbarhet och risken att göra fel. Detta kan göras genom en enkel självkontroll med hjälp av antingen checklistan I’M SAFE eller modellen med tre hinkar.

Checklistan I’M SAFE, som är ett TeamSTEPPS-verktyg, står för:

• I: sjukdom;
• M: medicinering;
• S: stress;
• A: alkohol och droger;
• F: trötthet;
• E: mat och eliminering.

Om du går igenom listan frågar du dig själv om du kan påverkas av någon av dessa faktorer. Om du till exempel har druckit för mycket alkohol kvällen innan kan din förmåga att utföra vissa uppgifter försvåras nästa morgon. Ju fler positiva svar du får, desto mer sannolikt är det att du gör ett fel.

Modellen med tre hinkar, som visas i figur 2 (NPSA, 2008) (bifogad), fungerar på följande sätt:

• Den egna hinken fylls om du är försenad, hungrig, stressad, ohälsosam och så vidare;
• Den kontextuella hinken fylls om din avdelning eller avdelning är underbemannad, dåligt ledd eller saknar utrustning;
• Den uppgiftsmässiga hinken fylls om de uppgifter som tilldelats dig är obekanta eller tekniskt krävande.

Jo fylligare varje hink är, desto större är sannolikheten att du gör ett fel.

Som team kan all personal gå igenom en av dessa två checklistor i början av ett skift, till exempel. Om du känner dig sårbar och därför är benägen att göra fel bör du dela med dig av detta till dina kollegor så att de kan hålla ett öga på dig.

Säkerhetsmöten

Ett säkerhetsmöte är en kort sammankomst för personalen, en eller flera gånger per arbetspass, som syftar till att upprätthålla lägesuppfattningen, dela med sig av observationer och gå igenom riskerna: vilka patienter är oroväckande? Finns det någon som riskerar att försämras? Hur ser bemanningen ut? Hur är arbetsbelastningen? Vem som helst kan delta i eller leda säkerhetsmötet, oavsett om de är sjuksköterskor, läkare, sjukgymnaster, lokalvårdare eller avdelningssekreterare.

Ett säkerhetsmöte kan också vara ett tillfälle att se över hur väl avdelningen eller avdelningen klarar sig på specifika områden, t.ex. fall eller trycksår. Om syftet med säkerhetsmötet var att granska fall, till exempel, skulle teamet ställa sig frågor som:

• Vem är vi mest oroliga för att falla i dag?
• För var och en av dessa patienter, har vi vidtagit åtgärder för att förebygga fall?
• Har någon någon information, förslag eller oro som de vill dela med sig av till teamet?

Debriefs

Debriefs är korta möten i slutet av ett skift för att gå igenom hur teamet har presterat. I ruta 1 finns TeamSTEPPS checklista för debriefing som ett exempel på vad som ska diskuteras. Personalen kan vara ovillig att ha en avrapportering i slutet av ett skift, eftersom det kan göra en redan lång dag – eller natt – ännu längre, men avrapporteringen kan göras mot slutet av skiftet, snarare än när det är slut. Vem som helst kan leda en avrapportering, men det är logiskt att detta görs av den sjuksköterska som ansvarade för skiftet.

Mänskliga faktorer

Mänskliga faktorer omfattar allt som påverkar oss när vi är på jobbet. Clinical Human Factors Group definierar mänskliga faktorer i arbetssammanhang som ”de miljö-, organisations- och arbetsfaktorer samt individuella egenskaper som påverkar beteendet i arbetet”. De omfattar hur vårt arbete är organiserat, hur vårt team är uppbyggt, utformningen av avdelningen eller avdelningen, utformningen av den medicinska utrustningen och naturligtvis våra fysiologiska begränsningar – med effekterna av faktorer som trötthet, hunger eller uttorkning på sjuksköterskors prestationer.

Det finns ett växande intresse för mänskliga faktorer inom hälso- och sjukvården, liksom för de potentiella fördelarna för NHS av att använda deras principer (Commission on Education and Training for Patient Safety, 2016). Vissa sjukhus tillhandahåller utbildning i mänskliga faktorer för att förbättra kommunikation och teamarbete. Online-resurserna i ruta 2 innehåller två om mänskliga faktorer.

The Nursing and Midwifery Council Code (2015) lyfter fram behovet av att säkerställa effektivt teamarbete och kommunikation, minska risken för skador och beakta effekterna av mänskliga faktorer. I avsnittet om att bevara säkerheten uppmuntras sjuksköterskor och barnmorskor att ”ta hänsyn till aktuell evidens, kunskap och utveckling när det gäller att minska misstag och effekten av dem och effekterna av mänskliga faktorer och systemfel”.

Sammanfattning

Svårt lagarbete och dålig kommunikation förekommer ofta i samband med fel, klagomål och påståenden om vårdslöshet. Bra lagarbete och effektiv kommunikation minskar risken för skador på patienterna, men ökar också personalens engagemang. De utlöser en god cirkel: om du arbetar i ett bra team som kommunicerar tydligt och stödjer dig att säga vad du tycker, kommer du med största sannolikhet att vara gladare på jobbet. Det finns bevis för att större personaltillfredsställelse leder till vård av bättre kvalitet (West och Dawson, 2012).

De verktyg och tekniker som diskuteras i den här artikeln kan förbättra teamarbetet, vilket i sin tur kan öka patientsäkerheten. I ruta 3 listas frågor som uppmanar dig att reflektera över teamarbete i din miljö och fundera på hur du skulle kunna använda dessa verktyg och tekniker i din praktik.

• TeamSTEPPS-verktyg och tekniker citeras och återges här med tillstånd från Agency for Healthcare Research and Quality i det amerikanska hälso- och sjukvårdsdepartementet och det amerikanska försvarsdepartementet.