Variation av Hilaranatomin i en ofullständigt roterad njure i samband med accessoriska njurkärl Banerjee SS, Paranjape V, Arole V, Vatsalaswamy P

CASE REPORT

År : 2014 | Volume : 7 | Issue : 5 | Page : 645-647

Variation av hilar anatomi i en ofullständigt roterad njure i samband med accessoriska njurkärl
Smita Singh Banerjee, Vaishali Paranjape, Vasanti Arole, P Vatsalaswamy
Department of Anatomy, Padmashree Dr. D. Y. Patil Medical College, Hospital and Researh Centre, Dr. D. Y. Patil Medical College, Hospital and Researh Centre, Dr. D. Y. Patil. Patil Vidyapeeth, Pune, Maharashtra, India

Korrespondensadress:
Vaishali Paranjape
B3, 4 Sarita Society, Near Karve Statue, Kothrud, Pune – 411 038, Maharashtra
Indien

Stödkälla: Ingen, Intressekonflikt: Inga

Check

DOI: 10.4103/0975-2870.140479

En ofullständigt roterad vänster njure, med variationer i den hilära anatomin i samband med accessoriska njurkärl sågs under rutinmässig dissektion av grundutbildningen på en vuxen manlig kadaver. Den vänstra njuren uppvisade tre accessoriska njurkärl. Två njurartärer och en ven gick in i vänster njurs nedre pol. Njurens hilum var anteriort och låg nära den övre polen, med urinledaren som löper på njurens främre yta. Detta var förknippat med variation i arrangemanget av strukturerna vid hilum. De strukturer som fanns vid hilum från ytligt till djupt var följande: Uretern, en njurven och två njurartärer. Uretern var anteroinferior och lateral till njurvenen. Njurartärerna låg posterosuperior och posteroinferior i förhållande till njurvenen. Rotationsavvikelsen i samband med förekomsten av accessoriska njurkärl får betydelse vid utförande av perkutana ingrepp i samband med njuren, screening av donatorer och även vid tolkning av olika radiologiska diagnostiska förfaranden i samband med njuren.

Nyckelord: Accessoriska njurkärl, ofullständigt roterad njure, polarartär, renal hilar anatomi

Hur citerar man denna artikel:
Banerjee SS, Paranjape V, Arole V, Vatsalaswamy P. Variation of hilar anatomy in an incompletely rotated kidney associated with accessory renal vessels. Med J DY Patil Univ 2014;7:645-7

How to cite this URL:
Banerjee SS, Paranjape V, Arole V, Vatsalaswamy P. Variation of hilar anatomy in an incompletely rotated kidney associated with accessory renal vessels. Med J DY Patil Univ 2014 ;7:645-7. Available from: https://www.mjdrdypu.org/text.asp?2014/7/5/645/140479

Introduktion

Den högra njuren ligger på en något lägre nivå än den vänstra, så det transpyloriska planet passerar genom den övre delen av den högra njurens hilum och den nedre delen av den vänstra njurens hilum. Båda njurarnas hilus är vända åt medialt håll. Vid hilum ses njurvenen framifrån och ureterns bäcken ses bakifrån till njurartären. Den vänstra och den högra njurartären utgår från den laterala sidan av bukaorta strax nedanför den övre mesenteriska artärens ursprung, i höjd med L1-kotan. Den högra njurartären är längre och högre än den vänstra. Njurartären och dess grenar ligger mellan njurvenen och urinledarens bäcken. Varje njurartär delar sig i en främre och en bakre delning. Grenarna från den främre divisionen försörjer de apikala, övre, mellersta och nedre segmenten. Den bakre divisionen försörjer det bakre segmentet av njuren. Dessa fem segment är alltid närvarande och det finns ingen kollateral cirkulation mellan dessa segment. Kunskap om förekomsten av ett extra njurkärl och variationer i de hilära strukturerna är väsentlig när man utför olika kirurgiska, invasiva och njurtransplantationsförfaranden och även vid tolkning av olika radiologiska tekniker med anknytning till njuren.

Fallrapport

Flera variationer noterades i den vänstra njuren hos en vuxen manlig kadaver. Njurens hilum var anteriort och låg närmare den övre polen. Variationerna i de strukturer som sågs vid hilum var följande: Ureterbäckenet var placerat lateralt och under njurvenen. Av njurartärens två grenar som går in i hilum gick den ena grenen in ovanför och den andra grenen gick in under njurvenen vid vänster njurs hilum. Uretern gick vidare ner till njurens främre yta. Två accessoriska njurartärer, tillsammans med en ven, gick in i den nedre polen av samma njure. Båda de extra njurartärerna var grenar från bukaorta. Den accessoriska njurvenen var lägre än de accessoriska njurartärerna och passerade bakre delen av de gemensamma iliakala artärerna. Den mynnade ut i den vänstra gemensamma venen.

Figur 1: (a) Anteriort placerat hilum; (b) Ureter anteroinferior till njurkärlen; (c och d) Accessoriska njurartärer i nedre polen; (e) Accessorisk njurvena; (f) Inferior mesentricus arteria; (g) Abdominal aorta; (h) Vänster njurvena Klicka här för att visa

Figur 2: (a) Accessorisk njurvena, (b och c) accessoriska njurartärer, (d) arteria mesenterica inferior, (e) bukaorta, (f) vena cava inferior, (g) vänster njurvena; (h) Vänster njurartär Klicka här för att visa

Diskussion

En artär som härstammar från aorta utöver den huvudsakliga njurartären kallas accessorisk njurartär. En artär som uppstår från andra källor än aorta kallas som en aberrant renal artery. Incidensen av vaskulära anomalier relaterade till njurartären är cirka 30 %. Samvaron av flera kärl och variationen i den hilära anatomin, i en delvis roterad njure, är dock ett fenomen som bör diskuteras.
De flesta av njurartärens avvikelser beror på njurens förändrade position, som en del av dess normala utveckling och uppstigning. Njurarna utvecklas från den intermediära mesodermen i bäckenregionen. Senare stiger de upp till ländryggen, som är deras vuxenposition. I bäckenregionen försörjs de av grenar från den inre artären iliacus eller den gemensamma artären iliacus. Även när njuren stiger upp till ländryggen flyttas dess arteriella försörjning successivt från den gemensamma iliakala aortan till bukaortan. Felix har delat in nio par laterala mesonefriska artärer i ett 18 mm stort foster i kraniala, mellersta och kaudala grupper. Den mellersta gruppen utgör det tredje, fjärde och femte paret. Denna mellangrupp förblir senare som njurartärer, och om mer än en artär från mellangruppen kvarstår leder det till förekomsten av en accessorisk njurartär. Förekomsten av en accessorisk/aberrant/abnorma njurartär vid den nedre polen är i själva verket ett segmentärt kärl som är ett persisterande fosterkärl, med ett onormalt ursprung.

Förekomsten av nedre polära artärer som hittades i tre olika studier var 10,8, 3 respektive 5,3 %. ,,
Två njurartärer sågs på höger sida utöver den normala njurartären. Den kranialt placerade artären gick in i den främre delen av njuren 4 cm under den övre polen, medan den kaudalt placerade artären gick in i den nedre polen, vilket rapporterades av Neelesh Kanaskar et al.
Abt et al. rapporterade ett fall av en 37-årig man som led av typ 1 neurofibromatos. Hans angiografi visade två njurartärer, en normal och en inferiör polär, med aneurysmal förändring. Patienten drabbades av ytterligare en spontan ruptur av såväl den polära som den högra stora njurartären, och nefrektomi blev oundviklig.
Denna stora skillnad i förekomsten av nedre polära artärer och de komplikationer som är förknippade med den motiverar definitivt medvetenhet om dess existens och noggrann dissektion av nedre polen vid mobilisering av njuren.
Pollack H och McClennan B L anser att njurrotationen äger rum före den definitiva vaskulariseringen. Denna process sker mellan 38 och 49 utvecklingsdagar, under njurens uppstigning. Den framväxande metanefrosen roterar från en dorsomedial till en mer lateral position i förhållande till uppsamlingssystemet, vilket resulterar i att njurens hilum så småningom roterar från den främre till den mediala positionen. Vid icke-rotation presenterar sig njurbäckenet ventralt i förhållande till njurmassan. Vid ofullständig rotation är det ventromedialt. Njurbäckenet ses framifrån i vårt fall.
Enligt Bauer SB inducerar dock ureterns förgrening differentiering av den metanefriska vävnaden, olika grader av ojämn förgrening resulterar i olika former av malrotation. Rotationen har postulerats vara en följd av ojämlik förgrening av successiva ordningar av ureterträd. Vid överdriven ventral förgrening utvecklas mer parenkym ventralt och njurbäckenet verkar rotera medialt. I vårt fall förgrenade sig troligen ureterträdet mindre på den ventrala aspekten, vilket ledde till ofullständig rotation, och därför var hilum vänd framåt.
Ruta N Ramteerthankar et al. fann bilateral orotation av njurarna hos en kvinnlig kadaver, utan någon associerad variation. Ingole I.V. Ghosh S. K rapporterade ett fall av en höger lateralt roterad njure som upptäcktes genom intravenös pyelografi hos en kvinnlig patient som undersöktes för urineringssymtom. Wai-Yan Wong et al. rapporterade att en patient lades in för vidare utredning efter att en misstänkt hyperechoisk lesion setts i mittpolen av höger njure vid renosonografi. Angiografi bekräftade att den hyperechoiska lesionen var av den högra njurartären, som fanns ventralt om Inferior Vena Cava och gick in lateralt, med ansiktet mot det högra njurhjälmet.

Variationer av anomalier har hittills dokumenterats i litteraturen. Tillgången till en enorm mängd data om förekomsten av flera njurartärer, kategoriserade som accessoriska, avvikande, extra eller extra njurartärer, unilateralt eller bilateralt, överlägsna och underlägsna polära artärer, pekar nödvändigtvis på behovet av en enhetlig och internationellt godtagbar nomenklatur och klassificering av njurartärer. Att flera varianter förekommer samtidigt, som i vårt fall, är sällsynt, och därför är det av stor betydelse och måste dokumenteras, eftersom användning av njurar med flera njurartärer från levande donatorer kommer att kräva en längre gemensam aortamanchett från donatorn och svårigheter kan uppstå när det gäller att åstadkomma flera arteriella anastomoser hos mottagaren. Detta kan leda till långvarig ischemi, dåligt kontrollerad hypertoni och ibland avstötning av transplantatet. Kunskap om njurarnas vaskulära anatomi är viktig för nefrologerna när de utför perkutan nefrostomi och njurbiopsi, och för kirurgerna när de behandlar retroperitoneala tumörer.
En noggrann screening av donatorer och urologiska patienter är ett måste för att utesluta variationer i njurens vaskulära anatomi, och den blir obligatorisk för att undvika intraoperativa och postoperativa komplikationer.

	Healy JC. Det urogenitala systemet. I: Standring S, editor. Gray′s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 40 th ed. U.K.: Churchill Livingstone Elsivier; 2008. 1225-1326..
	Sista RJ. Njurar, urinledare och överkörteln. In: McMinn RM, red. Last′s Anatomy: Regional and Applied. 8 th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1990. s.370.
	Graves FT. Den avvikande njurartären. J Anat 1956;90:553-8.
	Merklin RJ, Michels NA. Varianten av njurens och suprarenal blodtillförsel med uppgifter om inferior phrenic, ureteral och gonadala arterier: En statistisk analys baserad på 185 dissektioner och en genomgång av litteraturen. J IntCollSurg 1958;29:41-76.
	Felix W. Mesonephric arteries (aa. Mesonephricae). In: Kiebel F, Mall FP, red. Manual of Human Embryology. Vol.2.Philadelphia: Lippincott; 1912.s. 820-5.
	Budhiraja V, Rastogi R,Anjankar V,Ramesh Babu CS,Goel P. Supernumerary renal arteries and their embryological and clinical correlation: En kadaverstudie från norra Indien. ISRN Anatomy Vol 2013. Tillgänglig från:; http://www.hindawi.com/isrn/anatomy/2013/405712/ .
	Khamanarong K, Prachaney P, Utraravichien A, Tong-Un T, SripaorayaK. Anatomi av njurarnas artärförsörjning. ClinAnat 2004;17:334-6.
	Sampaio FJ, Passos MA. Renal arteries: SurgRadiolAnat 1992;14:113-7.
	Kanaskar N, Paranjape V, Kulkarni J, Shevade S. Double accessory right renal arteries. IOSRJDMS2012;1:17-20.
	Abt D, De Lorenzi D, Nagel W, Schmid HP, Preusser S. Consecutive spontana rupturer av nedre polen njurartär och huvud njurartär på grund av typ 1 neurofibromatos. Urology 2011;77:1339-40.
	Pollack HM, McClennan BL. Klinisk urografi. In: Congenital Anomalies of the Urinary Tract. 2 nd ed. Philadelphia: W. B. Saunders Co; 2000. s.661-911.
	Bauer SB. Anomalier i njuren och ureteropelvinkopplingen. In: Walsh PC, Retik AB, red. Campbell′s Urology. 7 th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998. s.1728-30.
	Ramteerthankar RN, Joshi DS, Joshi RA, Pote AJ. Bilateral orotation av njurar. Saudi J Kidney Dis Transpl 2011;22:1033-4.
	Ingole IV, Ghosh SK. Lateralt roterad njure: En sällsynt medfödd anomali. J AnatSoc India 2005;54:19-21.
	Wong WY, LiuPF, Hsu HS, Lai MK. Lateral malrotation av njuren med okopplad vaskulatur. JUrol ROC 2001;12:139-41.

Figurer

,