Varför USA fortfarande är världens dyraste marknad för biologiska läkemedel

Européer har funnit hemligheten med att göra några av världens dyraste läkemedel mycket mer prisvärda, så mycket som 80 procent billigare än i USA.S.

Regeringar i Europa har tvingat läkemedelstillverkare att böja sig på priserna och har öppnat marknaden för så kallade biosimilarer, som är billigare kopior av biologiska läkemedel tillverkade av levande organismer. Märkesprodukterna – allt från Humira för reumatoid artrit till Avastin för cancer – är högprisläkemedel som står för 40 procent av den amerikanska läkemedelsförsäljningen.

De europeiska patienterna kan välja mellan dussintals biosimilarer, totalt 50 stycken, vilket har ökat konkurrensen och pressat ner priserna. Europa godkände tillväxthormonet Omnitrope som sin första biosimilar 2006, men USA följde inte efter förrän 2015 med cancerläkemedlet Zarxio.

Nu stoppar den amerikanska regeringen förhandlingarna och läkemedelstillverkare med biologiska märkesläkemedel har använt sig av en rad olika strategier – från särskilda avtalsöverenskommelser till överlappande patent som kallas ”patentskikt” – för att blockera kopior av deras läkemedel från att komma in i USA eller ta marknadsandelar.

Det har lett till att endast sex biosimilarer är tillgängliga för amerikanska konsumenter.

Europeiska länder tillåter i allmänhet inte prishöjningar efter att ett läkemedel har lanserats och i vissa fall kräver den nationella hälsomyndigheten att patienterna byter till billigare biosimilarer när den efterliknande produkten har visat sig vara säker och effektiv, säger Michael Kleinrock, forskningsledare för IQVIA Institute for Human Data Science.

Om Susie Christoff, en 59-åring som lider av försvagande psoriasisartrit, bodde i Italien skulle kostnaden för hennes favoritmedicin vara mindre än en fjärdedel av vad den är i USA, enligt uppgifter som samlats in av forskningsföretaget GlobalData.

Christoff provade en rad dyra biologiska läkemedel innan hon upptäckte att en injektion Cosentyx en gång i månaden, tillverkad av den schweiziska läkemedelstillverkaren Novartis, fungerade bäst.

Susie Christoff anmälde sig till Medicare efter att ha blivit arbetsoförmögen på grund av sin förlamande artrit. Hennes kostnad på nästan 1 300 dollar i månaden för Cosentyx, som ger lindring, är oöverkomlig, säger hon. ”Jag är desperat”, säger Christoff. (Chris Bartlett/för Kaiser Health News)

Om hon inte får medicinen kan hennes fingrar svullna upp till korvstorlek, säger Christoff.

”Det är konstant smärta dygnet runt i fotleder och fötter”, säger Christoff, som bor i Fairfax, Va. ”Jag kan inte sova, jag kan inte sitta still. Jag gråter. Jag kastar kuddar. Det är bara … fruktansvärt.”

I början var Christoffs egenavgift för Cosentyx bara 50 dollar i månaden. Men när ett funktionshinder ledde till att hon bytte till en Medicare Advantage-plan ökade hennes kostnader till nästan 1 300 dollar i månaden – mer än tre gånger så mycket som hennes månatliga billån.

Christoff, med hjälp av sin reumatolog, dr. Angus Worthing, provade Enbrel, Humira och andra läkemedel innan hon hittade Cosentyx, det enda läkemedlet som ger lindring.

Christoffs fall är ”hjärtskärande”, sade Worthing.

Novartis avböjde att svara på frågor om Cosentyx pris. Istället säger Novartis, i likhet med andra läkemedelsföretag, att de erbjuder patientstödsprogram för dem som inte har råd med läkemedlet. Christoff sade att hon inte är berättigad till ekonomiskt stöd.

Som andra biologiska läkemedel kostar Cosentyx tusentals dollar per månad. Den årliga kostnaden för Christoffs behandling uppgår till cirka 65 000 dollar i USA. I Italien, där konkurrens och prisförhandlingar spelar en större roll, skulle det kosta cirka 15 000 dollar, enligt GlobalData.

I England sade dr Christopher Griffiths, en ledande forskare vid National Institute for Health Research som behandlar patienter med Cosentyx, att National Health Service skulle betala cirka 10 000 pund, eller mindre än 13 000 dollar.

Och dessa drastiska prisskillnader gäller trots att det ännu inte finns någon biosimilar version av Cosentyx tillgänglig i Europa, och kanske inte heller på flera år.

Kostnaden för läkemedlet tar hårt på Christoff. I somras gjorde hennes progressiva sjukdom det svårt att njuta av den årliga familjesemestern med sina tre vuxna barn och deras barn i Virginia Beach, Va.

”Jag kan inte komma ner i sanden för att leka med mina barn utan hjälp. Jag kan inte komma upp utan hjälp”, minns Christoff. ”Jag är inte redo att sluta försöka. Men jag är inte heller redo att gå igenom hela min pensionsfond för att gå.”

Till skillnad från Cosentyx möter konkurrerande läkemedel – Humira, Enbrel och Remicade – alla biosimilarisk konkurrens i Europa. Endast Remicade har konkurrens från en billigare biosimilar i USA, och Humira förväntas inte få en copycatkonkurrent på den amerikanska marknaden förrän 2023. Humira, som tillverkas av AbbVie, är världens mest sålda läkemedel.

I slutet av oktober noterade Wall Street-analytikern Ronny Gal vid Sanford C. Bernstein & Co. att AbbVie gått med på att sänka Humiras pris med 80 procent i ett nordiskt land för att bekämpa konkurrensen från biosimilarer. Under företagets kvartalsvisa telefonkonferens sade AbbVie-chefen Richard Gonzalez att läkemedlets rabatt var så låg som 10 procent och så hög som 80 procent över hela kontinenten, med de högsta rabatterna i de nordiska länderna.

”Det här är marknader där det är ”vinnaren tar allt” över hela … kategorin, så det inkluderar även Remicade och Enbrel”, sade Gonzalez i november, och tillade att de nordiska länderna representerar cirka 4 till 5 procent av den totala intäkten i AbbVies internationella verksamhet.

Orolyckad över hur mycket biologiska läkemedel kostar det amerikanska hälsovårdssystemet och patienterna, tillkännagav Scott Gottlieb, kommissionär för Food and Drug Administration, i somras en ”handlingsplan” som bland annat innebar att han bad den federala handelskommissionen om hjälp, och sade att han var ”orolig” för marknaden för biosimilarer.

”Industrin för märkesläkemedel byggde inte upp sina framgångar genom att vara naiva i affärer, utan är smarta konkurrenter”, sade Gottlieb till en publik full av förespråkare, branschinsider och forskare på Washington, D.C.-Brookings Institution i Washington, D.C., i juli. ”Men det betyder inte att vi behöver omfamna alla dessa affärstaktiker eller hålla med dem och tycka att de är lämpliga”.

Food and Drug Administration Commissioner Scott Gottlieb svarar på frågor om utvecklingen av biosimilarer under en offentlig utfrågning i september på myndighetens campus i White Oak, Md. (Sarah Jane Tribble/KHN)

En av dessa affärstaktiska metoder omfattar så kallade rabattfällor, där ekonomiska överenskommelser ingås för att se till att patienterna endast kan få ett biologiskt läkemedel, inte en biosimilar. Den internationella läkemedelstillverkaren Pfizer hävdade i en rättsprocess från september 2017 att uteslutningsavtal som skapats av Johnson & Johnson förhindrade att dess biosimilar användes av sjukförsäkringsbolag, sjukhus och kliniker.

Johnson & Johnsons oerhört framgångsrika biologiska läkemedel Remicade, märkesversionen av infliximab, producerade 6,3 miljarder dollar i världsomspännande intäkter under 2017. Pfizer lanserade sitt copycatläkemedel, Inflectra, i USA i oktober 2016 och noterade i tillkännagivandet att man skulle prissätta läkemedlet med en rabatt på 15 procent jämfört med Remicades grossistpris.

Sedan dess säger hälso- och sjukvårdssystem som Geisinger Health, baserat i Pennsylvania, att de har haft svårt att byta till det billigare alternativet.

”J&J har gjort ett riktigt bra jobb med att förankra sig på marknaden”, säger Jason Howay, chef för formulärtjänster på Geisinger.

Hälsosystemet bestämde sig till slut för att byta ut alla vuxna till Pfizers biosimilar, med motiveringen att den gav samma behandlingskvalitet. Men Johnson & Johnson hade ”bundlat” priserna på andra läkemedel med Remicade. Så om Geisinger slutade använda Remicade på vuxna patienter kunde J&J sluta ge rabatter på andra läkemedel, till exempel de som används inom kardiologin, förklarade Howay. ”Det är ett mycket trassligt nät.”

En taleskvinna för Janssen, Johnson & Johnsons största farmaceutiska dotterbolag, säger att läkemedelstillverkaren erbjuder ”mer attraktiva kontraktsvillkor” till köpare som använder ett bredare utbud av J&J-läkemedel. ”Vår avtalsmetod har alltid prioriterat tillgång för patienter och deras leverantörer”, säger Meredith Sharp.

Geisinger förhandlade med biosimilartillverkaren Pfizer och fick fortfarande lägre priser för att kompensera för förlorade besparingar på de andra J&J-läkemedlen. Nu övergår alla vuxna patienter till den billigare biosimilaren.

En annan affärstaktik är att skapa patentskikt, där läkemedelstillverkare vinner många patent för att blockera konkurrenter helt och hållet. Humira, som behandlar artrit och Crohns sjukdom, har mer än 100 patent som skyddar det i USA. Däremot lanserades billigare biosimilarversioner av AbbVie-läkemedlet i oktober i Europa, där det är mindre troligt att patentlagarna ger ett sådant skydd.

Den här typen av taktik kväver konkurrenterna, enligt Bruce Leicher, en före detta vice vd och chefsjurist för Momenta Pharmaceuticals, ett bioteknikföretag i Cambridge (Massachusetts) som är inriktat på utveckling av läkemedel mot sällsynta sjukdomar. Mindre företag ”kämpar nu” för att planera lanseringar av nya läkemedel. Momenta skar ner hälften av sin personal i oktober, inklusive Leicher, och tillkännagav planer på att övergå från fem program för utveckling av biosimilarer.

Leicher sade att FDA:s handlingsplan för biosimilarer under Gottlieb är ett bra första steg, men ”det skulle ha varit underbart att se den för fem år sedan”.

Andra kvardröjande regelverk har också försvårat införandet av biosimilarer. I somras började Medicare ersätta läkare och sjukhus på olika sätt för biosimilarer. Före den ändringen kunde patienterna betala mer ur egen ficka för billigare biosimilarer för reumatoid artrit än för de biologiska märkesläkemedlen.

Och till skillnad från generiska läkemedel med mer kemisk sammansättning, som t.ex. aspirin, kan en apotekare inte automatiskt ersätta ett biologiskt märkesläkemedel med en biosimilar. Mer än 40 delstater har antagit lagar om hur och när läkare och apotekare kan ersätta en biosimilar med ett biologiskt läkemedel. Federala riktlinjer är fortfarande inte fastställda.

Den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA kräver dessutom att varje biosimilarnamn ska innehålla ett slumpmässigt suffix, vilket tydligen ska skilja det från det biologiska läkemedlet. Det kan vara förvirrande och kan få patienter och läkare att tro att produkterna skiljer sig avsevärt i kvalitet, säger Christine Simmon, som främjar biosimilarer för branschorganisationen Association for Accessible Medicines.

Hon sa att namnkonventionerna ”spär på elden” i en bredare debatt om huruvida man kan lita på biosimilarer, och tillade: ”Att se till att läkare och patienter känner sig bekväma med produkterna är avgörande för att de ska kunna tas i bruk.”

KHN:s bevakning av utvecklingen av receptbelagda läkemedel, kostnader och prissättning stöds delvis av Laura and John Arnold Foundation.