Varför dör så många kvinnor i livmoderhalscancer?
Hur kan man förebygga det?
Förebyggande av livmoderhalscancer bör börja så tidigt som vid nio års ålder – innan flickor utsätts för HPV.
Detta är primärprevention i form av vaccination mot HPV, vilket rekommenderas av Världshälsoorganisationen (WHO) mellan 9 och 14 års ålder.
Screening för pre-cancer är det andra steget, kombinerat med behandling. I låginkomstländer gör ”screen and treat”-programmen det möjligt att identifiera, förstöra eller avlägsna precancer och, om den regelbundna screeningen fortsätter, upptäcka eventuella återfall och hantera dem eller hänvisa patienten till vård på högre nivå.
Vaccinering
Sedan det första vaccinet introducerades 2006 har HPV-vaccinationsprogrammen i länder med tidig introduktion, som Australien, visat imponerande framgångar. Det finns nu säkra prognoser om att livmoderhalscancer kommer att elimineras i höginkomstländer inom en snar framtid.
Det finns för närvarande två läkemedelsföretag som tillverkar tre vacciner som riktar sig mot cancerframkallande HPV-stammar. Läkemedelsföretaget Merck dominerar försäljningen med två av dessa tre.
Men Merck har misslyckats med att möta efterfrågan från de länder som är hårdast drabbade av livmoderhalscancer. Vaccinet är fortfarande oöverkomligt och otillgängligt för många länder, och Merck prioriterar kunder som betalar mer, t.ex. på de europeiska och nordamerikanska marknaderna. Som ett resultat av detta har endast 21 procent av låginkomstländerna börjat använda HPV-vaccin, jämfört med 79 procent av höginkomstländerna.2 Som en nödlösning på denna kritiska vaccinbrist har WHO utfärdat nya riktlinjer, inklusive att vissa länder endast vaccinerar en enda åldersgrupp, t.ex. bara 9-åringar.
Som ett resultat av detta ser Läkare Utan Gränser att de länder som åtagit sig att införa HPV-vaccinering tvingas att lämna miljontals flickor oskyddade. Läkare Utan Gränser är också begränsade när det gäller eventuella ytterligare vaccinationsinsatser.
Med nuvarande beräkningar har Malawi världens högsta dödlighet i livmoderhalscancer och det näst högsta antalet nya fall varje år. I januari 2020 genomfördes en landsomfattande HPV-vaccinationskampanj för andra gången, där nioåriga flickor samlades för den första dosen och tioåringar för den andra dosen.
Under åtta dagar på landsbygden i Chiradzulu vaccinerade Läkare Utan Gränser och hälsoministeriet mer än 8 500 flickor i 100 skolor och 17 hälsocentraler.
Läs om att förebygga livmoderhalscancer i Malawi
Vaccinering av flickor i Malawi
Vanessa, 9 år, får sin HPV-vaccination i skolan. Chiradzulu-distriktet, Malawi. Foto av Nadia Marini
Shila, 9, får sin HPV-vaccination i skolan. Chiradzulu-distriktet, Malawi. Foto av Nadia Marini
En nioårig skolflicka får sin HPV-vaccination. Chiradzulu-distriktet, Malawi. Foto av Nadia Marini
Vanessa, 9 år, får sin HPV-vaccination i skolan. Chiradzulu-distriktet, Malawi. Foto av Nadia Marini
Shila, 9, får sin HPV-vaccination i skolan. Chiradzulu-distriktet, Malawi. Foto av Nadia Marini
En nioårig skolflicka får sin HPV-vaccination. Chiradzulu-distriktet, Malawi. Foto av Nadia Marini
Screening
Under 2018 screenade Läkare Utan Gränser över 20 000 kvinnor i fem länder. Det är här som Läkare Utan Gränser har haft störst betydelse, för att stoppa utvecklingen av precancer.
Screening förblir nyckeln till att förebygga livmoderhalscancer trots HPV-vaccineringens effektivitet, särskilt eftersom många kvinnor i dag växte upp innan vaccinet infördes, och många unga flickor fortfarande inte får det. Men om man screenar måste man också kunna behandla.
I miljöer med låga resurser har ”screen and treat” utformats för att uppnå så mycket som möjligt för patienten vid ett besök på deras lokala klinik, av en vårdgivare.
Med hjälp av visuell inspektion med ättiksyra, eller VIA, är sjuksköterskor och barnmorskor utbildade för att upptäcka avvikelser eller precancer på livmoderhalsen med blotta ögat eller med hjälp av en kamera eller en smartphone (cervikografi). De är sedan också utrustade för att behandla vad de hittar, inom en definierad omfattning. Med hjälp av en elektrisk sond kan de frysa (kryoterapi) eller värma (termisk ablation) skadorna för att förstöra dem. Hela konsultationen, med rådgivning under hela tiden, kan genomföras på 30 minuter.
Förcancer som inte kan behandlas på plats hänvisas till LEEP (loop electric excision procedure). Om cancer misstänks kan Läkare Utan Gränser också ordna en biopsi.
Den relativt enkla infrastruktur och utrustning som krävs för att undersöka och behandla gör det till en kostnadseffektiv strategi på platser där sofistikerade analyser är utom räckhåll på grund av kostnader, avstånd eller de komplexa resurser som krävs för att stödja dem. Läkare Utan Gränser har också tagit screen and treat på resande fot för att göra det tillgängligt för ännu fler kvinnor: installerat i en buss i Filippinerna eller i ett popup-tält i Zimbabwe.
För att bidra till att stärka kapaciteten i hälsoministerier eller lokala partner fokuserar Läkare Utan Gränser också på att ge mentor till sjuksköterskor och införa regelbunden kvalitetssäkring genom kollegial granskning och expertstöd. Samtidigt är samhällsengagemang viktigt: att dela med sig av berättelsen om hur screening och behandling förebygger cancer, hur det är för sent att vänta på symtom och hur ett positivt screeningresultat vanligtvis inte är en cancerdiagnos, utan en möjlighet att hålla sig frisk.
I Gutu-distriktet, Zimbabwe, har screening och behandling nu nått upp till 75 procent av befolkningen.
Vad händer om livmoderhalscancer utvecklas?
Kirurgi
Om screening missas och en cancer utvecklas är de botande alternativen begränsade i miljöer med låga resurser. Kirurgi är en högkvalitativ färdighet som ofta saknas, men kemoterapi och strålbehandling kan vara ännu mer sällsynt.
Cervixcancer är en komplex och invasiv cancer som endast kan behandlas genom kirurgi i tidiga stadier. Operationen, en utvidgad hysterektomi i buken, och den efterföljande sjukhusvistelsen kan vara skrämmande för kvinnan och hennes familj på många sätt.
För att komplettera hela spektrumet av förebyggande och behandling i sitt Malawiprogram öppnade Läkare Utan Gränser en operationssal och en stationär avdelning i huvudstaden Blantyre i december 2019. Under tiden, till exempel i Zimbabwe och Mali, stöder vi direkt kvinnor i deras hänvisning till ett identifierat specialiserat sjukhus som kan erbjuda detta livräddande alternativ.
Vad exakt gör Läkare Utan Gränser för att ta itu med problemet?
Under 2019 tillhandahöll Läkare Utan Gränser vård för livmoderhalscancer i fem huvudprojekt över hela världen.
Zimbabwe
Samman med ministeriet för hälsa och barnomsorg erbjuder Läkare Utan Gränser en rad tjänster för förebyggande och tidig behandling av livmoderhalscancer i Gutu-distriktet, på sex vårdinrättningar. Under 2015 började våra team samarbeta med MoHCC för att screena kvinnor för abnormiteter och precancerösa lesioner med hjälp av VIAC (visuell inspektion med ättiksyra och cervikografi). Teamen erbjuder behandling på plats (kryoterapi) för precancerösa lesioner och hänvisar kvinnor med mer invasiva lesioner till kirurgi, och kvinnor med cancer till kirurgi.
Filippinerna
En utvärdering från 2015 av Läkare utan gränser bekräftade behovet av tjänster för sexuell och reproduktiv hälsa i Tondo, ett tätbefolkat och fattigt område i huvudstaden Manila. År 2016 inledde vi ett partnerskap som fortsätter idag med den lokala icke-statliga organisationen Likhaan för att stödja en klinik som erbjuder screening för livmoderhalscancer och kryoterapi tillsammans med andra sexuella och reproduktiva hälsotjänster. Sedan 2016 har vi undersökt mer än 9 300 kvinnor, inklusive 6 400 som undersöktes för första gången, på statiska och mobila kliniker. De med förcancerliknande lesioner fick omedelbar behandling. Under 2017 vaccinerade vi också 22 000 flickor mellan 9 och 13 år mot HPV i Tondo.
Eswatini
Läkare Utan Gränser började erbjuda VIA-screening och kryoterapi för kvinnor i åldrarna 25-45 år i den huvudsakligen lantliga Shiselweni-regionen i Eswatini 2016, i samarbete med hälsoministeriet. Läkare Utan Gränser tillhandahöll alla förnödenheter och logistiskt stöd för screening och behandling, inklusive behandling och hantering av andra infektioner som upptäcktes vid konsultationen. MSF rekryterade VIA-personal, stödde utbildning för sjuksköterskor och testade ett program för mobil hälsa och telemedicin för sjuksköterskeledd diagnostik. Utbildningen genomfördes på 30 anläggningar under 2019, och projektet överlämnades till hälsoministeriet senare samma år.
Mali
I Bamako, Malis livliga huvudstad, driver Läkare Utan Gränser ett onkologiprojekt för kvinnor med livmoderhals- och bröstcancer, som inrättats i samarbete med Malis hälsoministerium. Under 2018 började vi erbjuda palliativ vård och stödtjänster på den offentliga hemato-onkologiavdelningen på universitetssjukhuset Point G och i patienternas hem. Teamen erbjuder också konsultationer inom stödjande och palliativ vård för patienter med andra typer av cancer. År 2020 började vi också stödja tjänster för screening av livmoderhalscancer för kvinnor i Bamako. Vi har också levererat utrustning och genomfört utbildning för att införa termisk ablation på ett antal hälsocentraler.
Malawi
Läkare Utan Gränsers omfattande livmoderhalscancerprojekt i Malawi riktar sig till alla stadier av primär- och sekundärprevention och tertiärvård. Projektet öppnades 2018 och är nu verksamt på hälsocentraler i Chiradzulu-distriktet och på ett sjukhus och en hälsocentral i Blantyre och erbjuder HPV-vaccination, VIA-screening och behandling före cancer. Från och med december 2019 började en dedikerad operationssal erbjuda kirurgisk behandling. Case management för patienter med cancer i avancerad fas inkluderar palliativ vård. Kemoterapi kommer att erbjudas berättigade patienter från och med senare under 2020. I januari 2020 genomförde Läkare Utan Gränser i samarbete med hälsoministeriet en HPV-vaccinationskampanj för 8 500 nioåriga flickor i Chiradzulu-distriktet.
Vad händer om luckorna inte fylls?
MSF fortsätter att se kvinnor i 40- och 50-årsåldern som kommer för sent till vården, diagnostiserade med avancerad cancer som inte kan få respit.
De kan ha lidit och försämrats i ett samhälle som vet lite om sjukdomen. De kan redan ha spenderat avsevärda pengar på att söka vård för oförklarliga symtom, eller helt enkelt förlorat pengar när det blev svårare att arbeta. Deras cancer kan vara vanställande och distanserande.
Bördan av livmoderhalscancer har skapat ett enormt behov av palliativ vård, en lucka som Läkare Utan Gränser har uppmärksammat i sina insatser för att minska lidandet.
I Malis huvudstad Bamako stödjer vi ett program för sjukhus- och hemmabaserad palliativ vård på ett av huvudstadens enda sjukhus med denna typ av tjänster. Ungefär 50 procent av patienterna reser från andra städer. Tjänsten omfattar förebyggande och hantering av symtom, smärtlindring samt psykosocialt och andligt stöd. Kvinnor behandlas också för biverkningar av kemoterapi, sjukdomar som inte beror på cancer och sår orsakade av tumörer.
Två gånger i veckan åker teamet också hem till patienterna, som ofta är så utblottade eller sjuka att de helt enkelt inte kan ta sig till sjukhuset.
Hur kan vi få slut på de dödsfall som kan förebyggas till följd av livmoderhalscancer?
Stora framsteg har gjorts i höginkomstländer, men det finns allt större klyftor mellan den bästa vårdkvaliteten och vad som tillhandahålls i resurssvaga miljöer. WHO har släppt sitt utkast till strategi för eliminering av livmoderhalscancer, som ligger på bordet för godkännande vid världshälsoförsamlingen i maj. Utan en ökning av vaccinering, screening och behandling kommer dödssiffrorna att fortsätta att stiga. Vad mer kan göras?
Det måste finnas ett större utbud av HPV-vaccin för de flickor som löper störst risk. Vaccinet måste finnas tillgängligt till ett lägre pris för att se till att länderna kan få tillgång till det till överkomligt pris. Humanitära organisationer som Läkare Utan Gränser måste också kunna få tillgång till HPV-vaccinet till ett överkomligt pris för de människor de tar hand om.
Det är oacceptabelt att en kvinnas sannolikhet att dö i livmoderhalscancer till stor del beror på var hon bor.
Det finns inte heller någon tid att förlora för att kunna undersöka och behandla fler kvinnor. Detta kräver en utbildad och underhållen hälso- och sjukvårdspersonal och ett pålitligt flöde av materialförnödenheter. ”Screening and treat” måste integreras som standardvård i befintliga hälsovårdstjänster, inklusive primärvårdscentraler på landsbygden och hiv-program. Screening måste också fungera bättre: nyare, känsligare metoder, t.ex. HPV-screening, måste införlivas för att upptäcka drabbade kvinnor tidigare. Mellan 2017 och 2018 fördubblade Läkare Utan Gränser sin screening- och behandlingstäckning och har avsatt resurser för att ta fram bevis för skalbara vårdmodeller. Ändå är detta fortfarande ett litet bidrag till ett enormt problem.
Cancerbehandlingen måste skyndsamt utökas. Eftersom dödligheten fortfarande är så hög måste kemoterapi, strålbehandling och kirurgi vara tillgängliga för kvinnor som diagnostiseras tillräckligt tidigt. Slutligen kan man inte bortse från vikten av psykologiska och sociala stödsystem för att hjälpa kvinnor och deras samhällen att navigera mellan precancer och cancer.
Det är oacceptabelt att en kvinnas sannolikhet att dö av livmoderhalscancer till stor del beror på var hon bor.
1 Arbyn M, Weiderpass E, Bruni L, et al. Estimates of incidence and mortality of cervical cancer in 2018: a worldwide analysis. Lancet Glob. Health . 2020 Feb 1;8(2):e191-203. Tillgänglig från: https://doi.org/10.1016/S2214-109X(19)30482-6
2 Preliminära uppgifter från maj 2019 hämtade från WHO:s databas för immunisering, vacciner och biologiska produkter, tillgänglig på https://www.who.int/immunization/documents/en/
.
Leave a Reply