Traumatisk makulopati 6 månader efter skada: A Clinical Case Report

Abstract

Syfte: Denna studie syftar till att rapportera ett fall av traumatisk makulopati hos en 12-årig pojke efter trubbigt trauma i hans vänstra öga (LE) som presenterades 6 månader efter skadan. Metod: Retrospektiv och deskriptiv fallrapport baserad på data från kliniska journaler, patientobservation och analys av diagnostiska tester. Resultat: En tidigare frisk 12-årig man presenterade sig för ett rutinbesök med klagomål på en två månaders historia av försämrad synskärpa i hans LE. Sex månader före det första besöket drabbades han av ett trubbigt trauma mot LE under ett slagsmål och hade ingen medicinsk observation. Vid besöket var bästa korrigerade synskärpa (BCVA) i LE räknande fingrar och på höger öga var den 20/20. Fundusundersökningen av LE visade en central makulaläsion på 1 diskdiameter med fibros, ökad näthinnetjocklek och intraretinala blödningar. Optisk koherenstomografi visade att fotoreceptorövergången mellan det inre och yttre segmentet (IS/OS) var störd, ökad reflektivitet, cellinfiltration i näthinneväggen och avlossning av retinala pigmentepitelet. Retinas tjocklek var 289 μm på platsen för skadan. Ett fluoresceinangiogram visade tidig impregnering och sen diffusion. Högdos steroidpulsbehandling (intravenöst metylprednisolon 500 mg i 3 dagar och oralt prednisolon 30 mg, avtagande i 10 dagar) genomfördes. LE BCVA ökade till 20/200 och näthinnans tjocklek minskade med 71 μm 1 vecka efter behandlingen. Off-label intravitrealt triamcinolon (IVTA; 0,05 ml/2 mg) administrerades 2 veckor efter oral behandling i ett försök att uppnå ytterligare förbättring. Tre veckor efter IVTA förbättrades LE BCVA till 20/150 och näthinnans tjocklek minskade med 10 μm. Tre månader efter det första besöket var LE BCVA 20/125 och näthinnans tjocklek 208 μm. Slutsats: Vi presenterar ett fall av commotio retinae orsakat av ett okulärt trubbigt trauma 6 månader tidigare, med förlust av BCVA. BCVA förbättrades efter orala steroider och IVTA. Trots detta begränsade fibros och störning av IS/OS-övergången i makula ökningen av BCVA.

© 2014 S. Karger AG, Basel

Introduktion

Commotio retinae, även känt som Berlins ödem, observeras ofta efter okulärt trubbigt trauma. Det kännetecknas av övergående gråvit retinafärgning och en minskning av bästa korrigerade synskärpa (BCVA). Det kan vara begränsat till makula eller omfatta områden i den perifera näthinnan. Beroende på hur allvarligt traumat är kan histopatologin avslöja områden med störningar i korsningen mellan inre och yttre segment (IS/OS), hyperreflektivitet i den överliggande näthinnan, pigmentstörningar och retinal atrofi . Extracellulärt ödem och glial svullnad har föreslagits som förklaring till den övergående gråvita näthinnefärgningen . Det kan förekomma skador i samband med detta, t.ex. retinala blödningar (preretinala, intraretinala, subretinala) och choroidala rupturer . Patienterna kan inte ha några synbesvär om endast den perifera näthinnan är drabbad, men de kan ha allvarlig synförlust om de har makulära skador . Lindriga fall ger en övergående synnedsättning och återhämtar sig spontant med minimala följder, men svårare fall kan vara förknippade med permanent synnedsättning. En studie med 30 patienter med skador på bakre polen visade att synskärpan uppnådde maximal återhämtning upp till 6 månader efter den första presentationen . Optisk koherenstomografi (OCT) gör det möjligt att visualisera strukturella avvikelser i makula och deras utveckling. OCT-fynden visar vanligen en störning av IS/OS-övergången och motsvarande hyperreflektivitet , defekter vid kon-OS-spetsarna eller skador på det yttre begränsande membranet . Hypotesen är att allvarliga fotoreceptorskador leder till sämre visuella och anatomiska resultat.

Fallbeskrivning

En tidigare frisk, 12-årig pojke presenterade sig för ett rutinbesök med klagomål på en 2-månaders historia av försämrad synskärpa på hans vänstra öga (LE). Sex månader före besöket drabbades han av ett trubbigt trauma mot LE under ett slagsmål, utan någon medicinsk observation. Vid det första besöket var BCVA på LE räknande fingrar och på höger öga var den 20/20. Han hade varken begränsade ögonrörelser eller afferenta pupillära defekter. Biomikroskopisk undersökning av det främre segmentet var normal. Fundusundersökningen av LE visade en central makulaläsion på 1 diskdiameter med fibros, ökad näthinnetjocklek och intraretinala blödningar (fig. 1, vänster). Den perifera näthinneundersökningen var normal. Spectralis OCT (Heidelberg Engineering Inc., Heidelberg, Tyskland) visade att IS/OS-övergången var störd med motsvarande ökad reflektivitet, förlust av det yttre kärnskiktet, cellinfiltration i näthinneväggen och subretinal fibros. Retinas tjocklek var 289 µm på platsen för skadan (fig. 1, höger). En fluoresceinangiografi (FA) visade tidig impregnering utan diffusion, som ökade med tiden (fig. 2). Med stöd från Pediatrics genomfördes off-label, högsteroid pulsterapi (intravenöst metylprednisolon 500 mg i 3 dagar och oralt prednisolon 30 mg, avtagande i 10 dagar), vilket resulterade i en ökning av LE BCVA till 20/200 och en minskning av näthinnans tjocklek med 71 µm till 218 µm 1 vecka efter behandlingen. I ett försök att uppnå ytterligare förbättring utan oönskade systemiska effekter administrerades off-label intravitreal triamcinolonacetonid (IVTA; 0,05 ml/2 mg) 2 veckor efter oral behandling. LE BCVA förbättrades till 20/150 och näthinnans tjocklek minskade med 10 µm 3 veckor efter IVTA. Tre månader efter den första presentationen var LE BCVA 20/125 och näthinnans tjocklek 208 µm. Förändringarna i fundoskopi och OCT kvarstod dock (fig. 3).

Diskussion

Skador i det bakre segmentet efter trubbigt trauma förekommer ofta tillsammans med skador i det främre segmentet . I det aktuella fallet finns det inga uppgifter om det främre segmentets status vid skadetillfället eftersom patienten observerades först 6 månader efter traumat. Patienter med en skadad IS/OS-övergång är mer benägna att ha bestående fotoreceptordefekter med irreversibel förlust av fotoreceptorer . I vårt fall begränsade utvecklingen av fibros, förändringar i IS/OS-övergången och förlust av det yttre kärnskiktet som visades på OCT (fig. 1, höger; fig. 3) återhämtningen av den retinala skadan som förblev utan behandling under en lång period. Utifrån FA drog författarna slutsatsen att det förekom impregnering men inte diffusion (fig. 2). Därför var diagnosen en fibrotisk lesion och inte ett neovaskulärt membran. OCT-skanningen visade ökad näthinnetjocklek, troligen på grund av posttraumatiskt inflammatoriskt ödem. Med stöd från Pediatrik genomfördes off-label, högdos steroidpulsbehandling (intravenöst metylprednisolon 500 mg i 3 dagar och oralt prednisolon 30 mg, nedtrappning i 10 dagar), vilket resulterade i en ökning av LE BCVA till 20/200 och en minskning av näthinnans tjocklek med 71 µm till 218 µm 1 vecka efter behandlingen. I ett försök att uppnå ytterligare förbättring utan oönskade systemiska effekter administrerades off-label IVTA (0,05 ml/2 mg) 2 veckor efter oral behandling, med återhämtning av BCVA till 20/150 och en minskning av näthinnans tjocklek med 10 µm 3 veckor efter IVTA. Återhämtningen berodde troligen på behandlingen eftersom ingen spontan återhämtning kunde förväntas 6 månader efter den initiala skadan. Det faktum att denna patient har följts i tre månader efter behandlingen och att tillståndet inte försämrades verkar tyda på en fibrotisk lesion snarare än ett neovaskulärt membran. En PubMed-sökning utfördes med följande termer: commotio retinae och behandling. Såvitt vi vet har ingen annan rapport med en sådan fördröjd behandling och med användning av off-label, högdos steroidpulsbehandling och off-label IVTA hos en ung person tidigare publicerats. Detta fall tycks indikera att det är värt att behandla lesioner från trauma utan spontan upplösning, även när de har utvecklats under så lång tid som 6 månader. När strukturella skador uppstår kan återhämtningen ändå vara begränsad.

Oppenbarhetsförklaring

Författarna har inga egenintressen, ekonomiskt stöd eller andra intressekonflikter att rapportera.

Författarkontakter

Artikel/Publikationsdetaljer

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Open Access License: Detta är en Open Access-artikel licensierad enligt villkoren i Creative Commons Attribution-NonCommercial 3.0 Unported-licensen (CC BY-NC) (www.karger.com/OA-license), som endast gäller för online-versionen av artikeln. Spridning tillåts endast för icke-kommersiella ändamål.
Läkemedelsdosering: Författarna och förlaget har gjort sitt yttersta för att säkerställa att läkemedelsval och dosering som anges i denna text överensstämmer med aktuella rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga bestämmelser och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren dock att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för att se om indikationer och dosering har ändrats och om varningar och försiktighetsåtgärder har lagts till. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel.
Disclaimer: Uttalandena, åsikterna och uppgifterna i denna publikation är enbart de enskilda författarnas och bidragsgivarnas och inte utgivarnas och redaktörernas. Förekomsten av annonser eller/och produktreferenser i publikationen är inte en garanti, ett stöd eller ett godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören/redaktörerna frånsäger sig allt ansvar för eventuella skador på personer eller egendom till följd av idéer, metoder, instruktioner eller produkter som det hänvisas till i innehållet eller annonser.