Sömnendoskopi

Bakgrund

Sömnendoskopi, även känd som sömnnasoendoskopi (SNE) eller läkemedelsinducerad sömnendoskopi (DISE), är ett kraftfullt verktyg för att studera de dynamiska luftvägarna hos en sovande patient med obstruktiv sömnapné (OSA). Med hjälp av den kunskap som erhålls genom sömnendoskopi kan kirurgen skräddarsy det operativa ingreppet efter patientens specifika tillstånd.

På grund av svårigheten att fastställa platsen för obstruktionen hos den medvetna patienten som bär på en diagnos av OSA är diagnosen och behandlingen av OSA en komplex och multidimensionell fråga. Croft och Pringle föreslog först sömnendoskopi 1991. De använde midazolam som lugnande medel och visade hur användbart det är att föra ett fiberoptiskt endoskop (se bilden nedan) genom en sovande patients näshåla för att bedöma strukturen i svalget för att se om det finns tecken på obstruktion. De kunde framkalla den redan existerande snarkningen hos 95 % av sina patienter.

Vuxet fiberoptiskt nasofaryngoskop med 4-mm distal diameter, 2-vägs artikulation och videoinspelningsmöjligheter.

1993 utvecklade Croft och Pringle en graderingsskala som använde sömnendoskopi för att kategorisera snarkning och obstruktion. Graderingen baserades på om obstruktionen var palatal, multilevel eller tungbaserad. Sömnendoskopi, i kombination med graderingsskalan, gör det möjligt för läkaren att direkt observera strukturen i svalget hos den sederade patienten med OSA och kategorisera obstruktionen.

Ett annat graderingssystem som använder sömnendoskopi för att bedöma obstruktionen i luftvägarna använder sig av tre separata utvärderingar av farynx. Den första analysen använder en dikotom bedömning för att identifiera enskilda områden med obstruktion i gommen och hypofarynxregionerna. Den andra analysen bedömer den procentuella andelen obstruktion i varje område: mindre än 50 %, 50-75 % och mer än 75 %, vilket motsvarar mild, måttlig respektive allvarlig obstruktion.

Baserat på nivån och mönstret av luftvägsobstruktion hos en patient med OSA gör sömnendoskopi det möjligt för läkaren att skräddarsy behandlingsplanen för varje patient. Detta kan förbättra resultaten av ett kirurgiskt ingrepp och/eller minimera omfattningen av ingreppet. Sömnendoskopi kan också ge information som gör att behovet av kirurgi helt och hållet försvinner.

Till exempel fastställdes nästan 70 % av de patienter som Hewitt et al undersökte i en öppenvårdsmiljö att de hade en palatal orsak till obstruktionen och ordinerades kirurgiskt ingrepp. Efter att patienterna genomgått sömnendoskopi sjönk dock denna siffra till 54 %, vilket minskade antalet utförda ingrepp.

Den höga framgångsfrekvensen för skräddarsydd behandling av OSA har tillskrivits det målinriktade urval som erbjuds av sömnendoskopi. Multimediaklippet nedan visar typiska fynd som ses vid rutinmässig DISE.

Andra tekniker för OSA-bedömning

Otolaryngologer använder många modaliteter för att lokalisera platsen för generering av snarkljud och obstruktiva platser. Dessa verktyg omfattar en fullständig undersökning av huvud och hals, Müller-manöver, lateral radiografisk cefalometri, datortomografi (CT) och magnetisk resonanstomografi (MRI). Den statiska karaktären hos dessa undersökningar, i kombination med en ökad muskeltonus i vila när patienten är vaken, gör det svårt att lokalisera källan till den verkliga obstruktionen. Även om var och en av dessa metoder erbjuder rimlig diagnostisk effektivitet erbjuder ingen direkt och dynamisk visualisering av strukturen i svalget under sömnen.

Indikationer och kontraindikationer

Alla patienter som har dokumenterad OSA och är en potentiell kandidat för OSA-kirurgi bör övervägas för DISE via propofol. Denna dynamiska undersökning studerar patientens OSA i realtid under lätt sedering och kompletterar den fullständiga huvud- och halsundersökningen och (med hjälp av Müller-manövern) vaken endoskopi.

Den ideala patienten bör ha:

• Dokumenterad OSA

• En luftväg som bedöms hanterbar av anestesiologen och den opererande kirurgen

• En patenterad nasal luftväg och nasofarynx, så att det fiberoptiska skopet kan passera obehindrat

Absoluta kontraindikationer inkluderar patienter som är gravida eller som har en känd historia av propofolallergi. Andra kontraindikationer är betydande nasal obstruktion som hindrar passage av det flexibla fiberoptiska laryngoskopet (FFL), en ”osäker” luftväg, en öppen aspirationshistoria och allergier mot propofolkomponenter som ägglecitin eller sojabönolja.

Resultat

På grund av den subjektiva karaktären av att utvärdera luftvägskollaps under sedering är frågan om sömnendoskopins tillförlitlighet ett bekymmer.

När Kezirian et al jämförde bedömningar av två oberoende granskare av förinspelade sömnendoskopiprocedurer, visade Kezirian et al en måttlig till betydande interbedömarreliabilitet. Detta var signifikant vid identifiering av primära strukturer som är involverade i obstruktion jämfört med enskilda strukturer.

I samma studie påvisades en högre interbedömarreliabilitet för bedömning av den palatala regionen för obstruktion i allmänhet jämfört med bedömning av enskilda strukturer som orsakar obstruktion i den palatala regionen. Författarna uppgav att den lägre tillförlitligheten vid bedömning av enskilda strukturer är mindre viktig vid palatal obstruktion, eftersom traditionell uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) behandling är densamma oavsett vilken struktur som är involverad, vare sig det är den mjuka gommen eller velopharynx laterala svalgväggen.

(Det har dock utvecklats ett intresse för UPPP-modifieringar. Till dessa hör expansionsfaryngoplasty, uvulopalatal flap, anterior palatoplasty och Z-palatopharyngoplasty. Var och en av dessa modifierar gommen på olika sätt och skapar antingen ett övre och lateralt drag, ett främre drag eller ett kombinerat drag på gommen och svalget. Tillämpning av dessa specifika palatprocedurer baserade på DISE skulle kunna förändra hur gommen behandlas.)

Kezirian et al:s studie nämner också att tungan, epiglottis och de laterala svalgväggarna är de 3 strukturer som oftast är inblandade i obstruktion i hypofarynx. På denna plats finns det en måttlig till betydande interbedömarreliabilitet vid bedömning av enskilda hypofaryngeala strukturer som orsakar obstruktion. Eftersom det finns olika behandlingsalternativ för de olika strukturer som är inblandade kan sömnendoskopi hjälpa till att avgöra vilket hypofaryngealt och orofaryngealt ingrepp som kommer att vara mest effektivt.

I en studie av Rodriguez-Bruno et al. drogs slutsatsen att sömnendoskopi har god tillförlitlighet, särskilt vid bedömningen av hypofaryngeala strukturer. Undersökarna tittade på test-retest-tillförlitlighet, genom att jämföra resultaten från två olika undersökningar som analyserats av en person.

När Kotecha et al retrospektivt granskade mer än 2 400 procedurer som involverade patienter med symtom på sömnstörd andning, visade Kotecha et al att sömnendoskopi var mer än 98 procent effektivt när det gällde att producera snarkning hos patienterna. Denna slutsats var viktig, för för att sömnendoskopi ska vara ett giltigt verktyg för att utvärdera obstruktion måste den vara duktig på att återskapa sömnliknande förhållanden.

Oro om potentialen för falskt positiva resultat med sedering kretsar kring förutsättningen att sederingsinducerad sömn kan orsaka en större grad av muskelavslappning än vad fysiologiskt naturlig sömn gör. Kritiker hävdar att snarkning kan induceras hos patienten som annars inte skulle uppvisa symtom under normal sömn.

När icke-snarkare som genomgått liknande sederingstekniker jämfördes med personer med självbeskrivna snarkningsproblem inducerades dock inte icke-snarkare att snarka med sedering.

Ett annat problem med sömnendoskopi är huruvida den sederingsinducerade sömnen förändrar sömnprofilen eller inte. Rabelo et al visade att patienter som inducerades med propofol inte gick in i REM-sömn (rapid eye movement) under sedering och att dessa patienter tenderade att stanna kvar i långsam vågsömn. När apné- och hypopnéindex (AHI) mellan propofolinducerade patienter och de som sov utan sedering jämfördes var det liten skillnad mellan grupperna. Även om den grundläggande sömnarkitekturen förändras hos en patient med OSA har propofol visat sig inte förändra andningsmönstret hos patienter med apné.

En annan studie visade en minskning av REM-sömnens varaktighet hos patienter som genomgick DISE; icke-REM-sömnmönstret var dock oförändrat. Det är viktigt att notera att även om man tror att majoriteten av apnéer inträffar under REM-sömn, har forskning visat att AHI som mäts under REM-sömn och icke-REM-sömn hos patienter med OSA inte skiljer sig signifikant åt.

Intraprocedurell gradering med hjälp av någon av de metoder som beskrivs ovan korrelerar vanligtvis väl med resultaten av AHI, och det har visats att AHI uppmätt efter riktad behandling styrd av sömnendoskopi är betydligt lägre.

I en studie som jämförde 207 primära snarkare utan OSA med 117 försökspersoner med OSA efter att ha fått sedering, sågs en högre grad av kollapsbarhet i OSA-gruppen, och en korrelation observerades mellan AHI under naturlig sömn och graden av hypofaryngeal obstruktion under sömnendoskopi.

Det blir alltmer erkänt att användbarheten av DISE lätt överträffar den information som erhålls från vaken endoskopi på en klinik. I en nyligen genomförd studie drogs slutsatsen att DISE gav bättre resultat när det gäller specifika platser, grad och mönster av obstruktion jämfört med den vakna Muller-manövern.

Komplikationer vid sömnendoskopi

Komplikationer i samband med sömnendoskopi inkluderar följande:

• Epistaxis från det flexibla laryngoskopet

• Laryngospasm

• Aspiration

• Förlust av luftvägen

• Behov av en kirurgisk luftväg

Användningar av sömnendoskopi

Nedan följer exempel på olika uvulopalatopharyngoplasty- och hypopharyngealmodifieringar för utvalda dynamiska luftvägsfynd som ses på DISE:

• Lateral kollaps av de orofaryngeala luftvägarna – Expansionssfinkter palatopharyngoplastik (Tucker/Pang-källa)

• Orofaryngeal anterior-till-posterior-kollaps – Uvulopalatalt klaff, anterior palatoplasty

• Oropharyngeal koncentrisk kollaps – Kombination av lateral och anterior-till-posterior kollaps, Z-palatopharyngoplasty

• Hypopharyngeal bas of tongue collapse – Submucosal minimally invasive lingual excision (SMILE), radiofrekvensablation av tungbasen

• Epiglottisk kollaps – Hyoidupphängning (detta hjälper även vid lateral hypofaryngeal kollaps)

Sömnendoskopi är ett utmärkt verktyg för att lära andra om hantering av luftvägar, och det är användbart för anestesiologi- och öron- och halsläkare som lär sig om luftvägarnas anatomi och fysiologi.

Relevant anatomi

Farynx avgränsas av skallbasen överst, cricoidbrosket underst och näshålorna, orofaryngealinloppet och tungbasen framifrån.

Orofarynx avgränsas av den mjuka gomens nedre kant överst och hyoidbenet underst. Den främre gränsen utgörs av det orofaryngeala inloppet och tungbasen, och den bakre gränsen utgörs av de övre och mellersta pharyngeala konstriktormusklerna och deras överliggande slemhinna.

Inferiört fortsätter den bakre tredjedelen av tungan, eller tungbasen, den främre gränsen av orofarynx. Vallecula, som är utrymmet mellan tungbasen och epiglottis, utgör den nedre gränsen av orofarynx. Detta är vanligtvis i nivå med hyoidbenet.

Hypofarynx gränser är hyoidbenet överst och den övre esofageala sfinktern (UES), eller cricopharyngeusmuskeln, underst.

Hypofarynx främre gräns består till stor del av larynxinloppet, som innefattar epiglotten och de parvisa aryepiglottiska vecken och arytenoidkartilerna. Den bakre ytan av arytenoidbrosket och den bakre plattan av cricoidbrosket kompletterar den anteroinferiora gränsen för hypofarynx. Lateralt om arytenoida brosket består hypofarynx av de parade piriforma bihålorna, som avgränsas lateralt av sköldkörtelbrosket.

För mer information om relevant anatomi, se Anatomi av strupen. Se även Anatomi av munnen, Anatomi av näsan och Anatomi av farynx.