Riktlinjer för behandling av patienter med aortastenos som genomgår icke-kardiell kirurgi: Föråldrad och överdrivet normativ | ICR Journal

Patienter med svår aortastenos som måste genomgå icke-kardiell kirurgi (NCS) utgör ett svårt kliniskt problem. Det är väl etablerat att deras frekvens av postoperativa kardiovaskulära komplikationer är ökad jämfört med patienter utan aortastenos,1-3 men deras optimala hantering är fortfarande osäker. Den rapporterade prevalensen för svår aortastenos varierar från 3,4 % hos personer över 75 år till 18 % hos personer över 90 år.4,5 Den åldrande befolkningen och de senaste årens ökade vilja att genomföra kirurgiska ingrepp hos äldre innebär att sådana patienter ställs inför en ökande frekvens. Dessa patienter kräver en noggrann preoperativ bedömning för att fastställa allvarlighetsgraden av aortastenosen, förekomsten eller frånvaron av symtom samt riskerna och fördelarna med NCS. Den största utmaningen är dock att avgöra vilka patienter som bör genomgå en aortaklaffintervention före NCS.

De senaste riktlinjerna för klinisk praxis från American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)6 och European Society of Cardiology (ESC)7 för den perioperativa kardiovaskulära bedömningen och hanteringen av patienter som genomgår NCS publicerades båda 2014. Ett av deras huvudsyften var att vägleda beslutsfattandet om ingrepp i aortaklaffen före NCS. Detta har visat sig vara en utmaning eftersom inga studier har undersökt om den kumulativa risken för aortaklaffintervention följt av NCS är lägre än risken för att genomföra enbart NCS utan föregående klaffintervention. Därför förlitar sig båda riktlinjerna i hög grad på konsensus (bevisnivå C) och hänvisar till sitt eget samhälles riktlinjer för klinisk praxis för klaffsjukdomar som stöd för sina rekommendationer. Dessa rekommendationer förtjänar att granskas närmare mot bakgrund av nyligen publicerade data från randomiserade kontrollerade prövningar om effekten av transkateter aortaklaffimplantation (TAVI) för behandling av aortastenos.

Kliniska resultat efter NCS hos patienter med aortastenos

Historiska serier av patienter med aortastenos som genomgått NCS utan föregående aortaklaffintervention rapporterade höga siffror av postoperativa kardiovaskulära komplikationer. De negativa resultaten var vanligare med ökande svårighetsgrad av aortastenosen, med symtomatisk snarare än asymtomatisk aortastenos och med ökande komplexitet av NCS. Bland 108 patienter med aortastenos som genomgick NCS vid ett centrum mellan 1991-20003 var t.ex. andelen perioperativ hjärtinfarkt eller dödsfall 11 % hos patienter med måttlig aortastenos (genomsnittlig gradient 25-49 mmHg) och 31 % hos patienter med svår aortastenos (genomsnittlig gradient ≥50 mmHg). Aortastenos gav en justerad OR för perioperativ MI eller död på 5,2 (95 % CI ) i jämförelse med 216 matchade kontroller. I en mer samtida serie med 634 patienter som matchades mot 2 536 kontroller1 var dödsfall eller MI inom 30 dagar efter NCS betydligt vanligare hos patienter med måttlig aortastenos (4,4 % jämfört med 1,7 %; p=0,002) och svår aortastenos (5,7 % jämfört med 2,7 %; p=0,02) jämfört med kontroller. Frekvensen dödsfall eller hjärtinfarkt hos patienter med symtomatisk svår aortastenos, asymtomatisk svår aortastenos och kontroller var 8,3 %, 4,7 % respektive 2,7 %. Skillnaden mellan kontroller och undersökningsgrupper var signifikant hos symptomatiska patienter (p=0,007) men inte hos asymtomatiska patienter (p=0,2).

Riktlinjer för klinisk praxis för hantering av patienter som genomgår NCS

Både ACC/AHA- och ESC-riktlinjerna understryker betydelsen av generella åtgärder i hanteringen av patienter med obehandlad hjärtklaffsjukdom som genomgår NCS. De rekommenderar särskilt noggrant val av anestesimetod, användning av invasiv hemodynamisk övervakning (arteriell linje, transoesofageal ekokardiografi etc.), undvikande av snabba förändringar i volymstatus, aggressiv behandling av arytmi och högintensiv postoperativ avdelningsvård.

ESC-riktlinjer

De europeiska riktlinjerna7 är normativa med sina rekommendationer för preoperativ intervention på aortaklaffen. För patienter med symtomatisk svår aortastenos rekommenderas aortaklaffbyte (AVR) före elektiv NCS, förutsatt att klaffkirurgi inte skulle innebära en hög risk. Hos patienter med symtomatisk svår aortastenos för vilka AVR skulle innebära en hög risk, kan ballongvalvuloplastik (BAV) eller helst TAVI ”vara ett rimligt terapeutiskt alternativ”. Det rekommenderas att man vid valet mellan TAVI och BAV tar hänsyn till förväntad livslängd och hur brådskande NCS är. För patienter med svår aortastenos som är asymtomatiska varierar rekommendationerna beroende på NCS-riskkategori (se tabell 1). Det rekommenderas att AVR genomförs före NCS med hög risk, medan ingen aortaklaffintervention rekommenderas för patienter som genomgår kirurgi med låg eller intermediär risk, där riskerna med NCS anses vara acceptabla.8 Om högrisk-NCS planeras hos patienter med asymtomatisk svår aortastenos som löper hög risk för kirurgisk AVR, rekommenderas att elektiv kirurgi endast utförs om det är absolut nödvändigt och med hjälp av invasiv hemodynamisk övervakning.

ACC/AHA-riktlinjer

Dessa riktlinjer6 ger den allmänna rekommendationen att klaffintervention är effektiv när det gäller att minska den perioperativa risken hos vuxna som uppfyller standardindikationerna för klaffintervention (byte eller reparation) på grundval av symtom och svårighetsgrad (klass I-rekommendation, bevisnivå C). Specifikt rekommenderar de att patienter som har symtomatisk svår aortastenos bör genomgå AVR före elektiv NCS. För patienter med aortastenos som uppfyller indikationerna för AVR men som anses ha hög risk eller är olämpliga för AVR finns det enligt riktlinjerna tre alternativ: att genomföra NCS med obehandlad aortastenos, BAV och TAVI. Enligt riktlinjerna från ACC/AHA är det rimligt att utföra elektiv NCS med förhöjd (måttlig) risk hos patienter med asymtomatisk allvarlig aortastenos med lämplig intraoperativ och postoperativ hemodynamisk övervakning.

Det rapporteras i litteraturen om BAV att dödligheten i samband med ingreppet uppgår till 2-3 % och strokefrekvensen till 1-2 %9,10 , och små fallserier av patienter med aortastenos som genomgått NCS efter BAV rapporterar om låga frekvenser av postoperativa komplikationer.11,12 Den oförutsägbara effekten av BAV på aortastenosens svårighetsgrad och en restenosfrekvens på 50 % efter 6 månader, i kombination med minskad storlek på kärlåtskeden för TAVI, gör dock BAV till ett oattraktivt behandlingsalternativ för de flesta patienter med aortastenos. Trots detta är ingreppen korta, kräver liten teknisk expertis eller dyr utrustning, orsakar sällan ledningsstörningar och kan organiseras snabbt. Därför förblir BAV ett användbart ingrepp före NCS hos patienter med svår aortastenos som kräver akut kirurgi eller som har en osäker långtidsprognos.

I diskussionen om den potentiella användningen av TAVI hänvisar ACC/AHA-riktlinjerna till 1-års mortaliteten från den första studien om Placement of Aortic Transcatheter Valves (PARTNER): 24,2 % och 26,8 % för TAVI och AVR i kohort A, 30,7 % och 50,7 % för TAVI och medicinsk behandling i kohort B13,14 . Kanske hade resultaten efter 30 dagar varit mer relevanta. I PARTNER A var 30-dagarsdödligheten 3,4 % efter TAVI och 6,5 % efter AVR (p=0,07). För den transfemorala kohorten var siffrorna ”enligt behandling” 3,7 % och 8,2 % (p=0,046). Den genomsnittliga vistelsetiden var 8 och 12 dagar (p<0,001) efter TAVI respektive AVR. Riktlinjerna fortsätter med att konstatera att det inte finns några data som visar på effekten eller säkerheten av TAVI för patienter med aortastenos som genomgår NCS. På samma sätt finns det dock inga sådana uppgifter för kirurgisk AVR.

Aktuella TAVI-data

Tre viktiga randomiserade kontrollerade studier och nya observationsdata om användningen av TAVI för behandling av allvarlig aortastenos har publicerats sedan riktlinjerna för klinisk praxis om preoperativ behandling utarbetades.

I en randomiserad kontrollerad studie av 795 högriskpatienter med en genomsnittlig STS-poäng (Society of Thoracic Surgeons) på 7,4 % uppnådde TAVI med hjälp av den självutvidgande protesen Medtronic CoreValve® (Medtronic) överlägsna kliniska resultat jämfört med AVR.15,16 Dödligheten av alla orsaker för TAVI jämfört med AVR vid 1- och 2-årsuppföljning var 14,2 % jämfört med 19,1 % (p=0,04) respektive 22,2 % jämfört med 28,6 % (p<0,05), medan strokefrekvensen efter ett år var 8,8 % hos TAVI-patienterna jämfört med 12.6 % i den kirurgiska gruppen (p=0,1).

I den nordiska studien NOTION (Nordic Aortic Valve Intervention) påvisades likvärdiga kliniska 1-årsresultat efter TAVI och AVR hos 280 lågriskpatienter (genomsnittlig STS-poäng 3 %).17 Raterna för dödlighet av alla orsaker var 4,9 % och 7,5 % (p=0,38), medan strokefrekvensen var 2,9 % och 4,6 % (p=0,44) efter TAVI respektive kirurgisk AVR.

I PARTNER 2a-studien, som studerade en intermediär riskpopulation för AVR (genomsnittlig STS-poäng 5.8 %), publicerades i april 2016.18 Den kombinerade incidensen av dödsfall eller stroke var 6,1 % jämfört med 8,0 % (p=0,11) efter 30 dagar och 14,5 % jämfört med 16,4 % (p=0,24) 1 år efter TAVI respektive AVR. Händelsefrekvensen var lägst hos patienter som slumpmässigt tilldelats TAVI via den transfemorala vägen (12,3 % efter 1 år) och var signifikant lägre hos dessa patienter än hos patienter som tilldelats kirurgisk AVR (15,9 %; p=0,05). Medianlängden på sjukhusvistelsen efter ingreppet var betydligt kortare efter TAVI än efter AVR (6 dagar jämfört med 9 dagar; p<0,001). Aortaregurgitation av måttlig eller större svårighetsgrad var signifikant (p<0,001) mindre vanlig efter AVR än efter TAVI vid alla tidpunkter. PARTNER 2a-studien genomfördes dock med hjälp av den numera halvt utglesade andra generationens SAPIEN XT-protesen (Edwards Lifesciences). Icke-randomiserade data har konsekvent visat på bättre resultat i fall där tredje generationens SAPIEN 3-protes (Edwards Lifesciences) används, med 1-årsfrekvenser av paravalvulärt läckage (PVL) och dödlighet på 2,0 % respektive 6,5 % hos patienter med intermediär risk.19

Slutligen visade registerdata avseende Lotus-klaffen (Boston Scientific) från en liten kohort av 112 patienter med hög risk för AVR (genomsnittlig STS-poäng 7,1 %) måttlig eller allvarligare PVL i endast 1 % av fallen efter 30 dagar med dödsfall eller invalidiserande stroke hos 5,9 %.20

Koronar hjärtsjukdom och DAPT

Riktlinjerna för klinisk praxis från ACC/AHA21 och ESC22 för behandling av patienter med klaffsjukdom rekommenderar att betydande (>70 % minskning av luminaldiametern) kranskärlssjukdom behandlas med koronar bypassoperation (CABG) som genomförs vid tidpunkten för AVR (bevisnivå C). Riktlinjerna för behandling av patienter som genomgår NCS hänvisar till riktlinjerna för hjärtklaffarsjukdomar i denna fråga. Dessa riktlinjer innehåller inga rekommendationer för behandling av kranskärlssjukdom hos patienter som genomgår TAVI, förutom att obehandlad kranskärlssjukdom är en relativ kontraindikation för TAVI, särskilt hos patienter med allvarlig flerkärlssjukdom i kranskärlen. Det står dock klart att dubbel trombocythämmande behandling krävs efter perkutan kranskärlsintervention (PCI), men inte nödvändigtvis efter kombinerade CABG- och AVR-operationer eller efter TAVI som genomförs utan föregående kranskärlsintervention. Dubbel trombocythämmande behandling förskrivs vanligen efter TAVI,13,14,18 men det finns inga evidensbaserade riktlinjer som stöder användningen av denna behandling och i allmänhet har operatörerna inte samma problem med att upphöra med trombocythämmande behandling efter TAVI som de har efter PCI. Förekomsten av betydande kranskärlssjukdom är således en viktig faktor när man beslutar vilken form av aortaklaffintervention som ska genomföras före någon NCS som inte säkert kan utföras hos patienter som står på trombocythämmande behandling.

Translating Evidence into Practice

Den viktigaste evidensen för TAVI före publiceringen av de nuvarande riktlinjerna för klinisk praxis för den perioperativa hanteringen av patienter som genomgår NCS kom från den första PARTNER-studien. Denna visade att TAVI är minst lika effektivt som AVR hos patienter med svår aortastenos som löper hög risk för komplikationer vid AVR. Sedan dess har ytterligare uppgifter publicerats som har befäst TAVI:s roll hos högriskpatienter och som visar att TAVI också är säkert och effektivt hos patienter med intermediär risk. Nuvarande riktlinjer rekommenderar att svår aortastenos behandlas före alla former av NCS hos symtomatiska patienter. Europeiska riktlinjer rekommenderar att svår aortastenos också behandlas hos asymtomatiska patienter som ska genomgå högrisk-NCS. TAVI rekommenderas som ett alternativ före NCS med hög risk endast hos symtomatiska patienter som löper hög risk för AVR. TAVI nämns inte som ett behandlingsalternativ för asymtomatiska patienter. När det gäller patienter som behöver behandlas för aortastenos före NCS har TAVI dock flera fördelar jämfört med AVR: dödligheten i samband med ingreppet är lägre hos hög- och medelriskpatienter, det är mindre invasivt och återhämtningstiden är kortare, vilket underlättar tidig NCS efter ingreppet. Dessutom kräver de senaste versionerna av TAVI-proteser mindre skidstorlekar, vilket lovar ytterligare minskningar av vistelsetiden, med möjlighet till utskrivning nästa dag i vissa fall, och lägre andelar PVL minskar en del av farhågorna om långtidsutfallet efter TAVI.