Reflektion över entoptiska fenomen

Ofta hör vi våra patienter som sitter bakom spaltlampan under en rutinundersökning ropa: ”Oj, jag kan se mina blodkärl spegla sig!”. Bilden som visas för dem är ett exempel på entoptiska fenomen (EP), en fras som härstammar från de grekiska orden ”inuti” och ”ljus” eller ”syn” och som beskriver en individs förmåga att uppfatta ämnen som är endogena i det egna ögat, t.ex. näthinnans kärl eller glaskroppens opacitet.1,2 Närvaron eller frånvaron av olika entoptiska fenomen kan höja röda flaggor för bakre och främre abnormiteter och till och med för refraktiva och konvergensförhållanden – vilket gör att de kan vara potentiella markörer för förekomst och utveckling av sjukdom. Den här månaden ska vi utvärdera vilken betydelse, om någon, dessa reflektioner har för oss som ögonläkare.

Historia

Entoptiska fenomen beskrevs för första gången av Johann Purkinje i början av 1800-talet för att beskriva den flyktiga, svarta efterbilden av näthinnans kärlsystem, som senare kallades ”Purkinje-trädet”.1 Fenomenet uppstår på grund av placeringen och mönstret av det förgrenade näthinnans kärlsystem framför fotoreceptorskiktet, vilket kastar en skugga som endast uppstår när ögats främre segment är upplyst.1 Det skiljer sig från en verklig bild, särskilt genom att det inte följer med ögats eller näthinnans rörelse på grund av det direkta och konstanta förhållandet till fotoreceptorskiktet.2 Det är faktiskt denna observation som ledde till slutsatsen att det måste finnas en snabb mekanism för bildskapande och utplåning som är grunden för normal visuell bearbetning.2

Här uppfattas det entoptiska fenomenet som en glaskroppsflottning som är sekundär till en bakre glaskroppsavlossning.

Screeningtillämpningar

I slutet av 1990-talet användes tillämpningen av denna efterbild kliniskt för att grovt mäta potentiell skärpa, eftersom patienters bristande uppfattning av sina kärl korrelerar i hög grad med dålig makulafunktion och markant nedsatt skärpa.1 Det var också till hjälp i fall där det fanns betydande mediaopaciteter, där – om belysningen av ett stängt öga inducerade skuggor – det korrelerade med god näthinne- och makulafunktion.1,2
Scanning laser entoptic perimetry. I nyare studier erkänns denna modalitet som metoden för att mäta entoptiska fenomen, eftersom den kan ge betydande retinadetaljer när det gäller foveala kapillärdetaljer, storleken på den foveala avaskulära zonen (FAZ) och makulärt blodflöde, med större noggrannhet än mer invasiva metoder, t.ex. fluoresceinangiografi.3,4

Scanning laser entoptic perimetry är av särskilt intresse för att bedöma diabetisk retinopati, en ledande orsak till blindhet där tidig upptäckt är en nyckelfaktor för att bevara synen.3 Studier tyder på att detta är ett effektivt, icke-invasivt och portabelt screeningverktyg för att upptäcka retinal dysfunktion vid diabetisk retinopati, vilket gör det möjligt för behandlare att identifiera asymptomatiska patienter innan de börjar få en central synförlust.3,5 Även om detta inte skulle ersätta en näthinneundersökning eller ett foto, har det potential för patienterna att träna och screena sig själva för att identifiera tidiga förändringar i många näthinnesjukdomar.5
I en studie där man använde skannande laser entoptisk perimetri för att utvärdera åldersrelaterad makuladegeneration (AMD) tog träningsperioden för patienterna inte längre än två minuter, och med hjälp av en datorskärm och en digital penna kunde dessa patienter titta på olika stimuli och rita in områden med kvalitativa skillnader direkt på sin skärm. Metoden var mycket effektiv även i detta fall för att upptäcka mycket tidiga stadier av AMD, en tidpunkt då patienterna vanligtvis inte uppvisar några symtom på sjukdomen.6

Kliniskt betydelsefulla EP

Det vanligaste patologiska fenomenet som observeras är den skugga som kastas av glaskroppsflottare, som antingen uppträder som en svart fläck, i fallet med bakre glaskroppsavlossning med Weiss-ring, eller som färglösa ellipser som tros bero på embryonala rester eller proteiner i glaskroppen. Dessa beståndsdelar kastar en skugga på näthinnan och ger upphov till symtomen.
Moores blixtstrimmor. Dessa är också en vanligt förekommande fotopsi, beskriven som den ljusblixt som många patienter upplever i fall av anomal bakre glaskroppsavlossning, där glaskroppens förtunning föregår försvagningen av vitreoretinala vidhäftningar, vilket resulterar i fall av retinala
dragningar.7
Blå bågar entoptiska fenomen. Dessa observerades först av Dr. Purkinje efter att ha betraktat glöd i mörkret och består av övergående och varierande nyanser av blå bågar. Forskare tror att de uppstår som svar på stimulans från de blå-gula våglängdsystemen och följer nervfiberlagrets distinkta anatomi. Det finns potential att använda detta för att hjälpa läkare att diagnostisera och övervaka mycket tidiga stadier av glaukom.7 Andra teorier spekulerar i att leukocyter, som rör sig i de egna retinala kapillärerna, förmedlar fenomenet.8 Blue arc EP är omvänt korrelerat med graden av amblyopi, och studierna visar att förlusten varierar med tillståndets svårighetsgrad.5
Våra patienter kommer ofta till oss med subjektiva synstörningar, av antingen normal eller onormal orsak. En grundlig anamnes kan avslöja underliggande okulär patologi. I flera fall har dessa vanliga visuella fenomen potential att tjäna som grund för framtida genomförande av screening av okulära sjukdomar och övervakningstekniker.

1. Mark HH. Den entoptiska synen på de retinala kärlen. Acta Ophthalmologica. 2014;92(3):e237-40.
2. Cappola D, Purves D. The extraordinary disappearance of entoptic images. Proc Natl Acad Sci USA. 1996;93(4):8001-4.
3. El-Bradey M, Plummer DJ, Uwe-Bartsch DU, Freeman WR. Scanning laser entoptic perimetry for the detection of visual defects associated with diabetic retinopathy. Br J Ophthalmol. 2006;90(1):17-9.
4. Wang Q, Kocaoglu O, Cense B, et al. Imaging retinal capillaries using ultrahighhigh-resolution optical coherence tomography and adaptive optics. Invest Opthalmol Vis Sci. 2011;52(9):6292-9.
5. Applegate R, Bradley A, van Heuven W, et al. Entoptisk utvärdering av diabetisk retinopati. Invest Opthalmol Vis Sci. 1997;38(5):783-91.
6. Freeman WR, El-Bradey M, Plummer DJ. Scanning laser entoptic perimetry for the detection of age-related macular degeneration. Arch Ophthalmol. 2004;122(11):1647-51.
7. Pasquale LR, Brusie S. The blue arc entoptic phenomenon in glaucoma (en amerikansk oftalmologisk avhandling). Trans Am Ophthalmol Soc. 2013;111:46-55.
8. Grunwald J, Sinclair S, Crandall A, Riva C. Blue field entoptic phenomenon in amblyopia. Ophthalmology. 1981 Oct;88(10):1054-7.