Prostatacancer

Behandlingen av prostatacancer styrs av tillgänglig vetenskaplig information som anpassas till hälso- och sjukvårdssystemet och de ekonomiska resurserna i varje region eller land. Den måste vara individualiserad och ta hänsyn till många faktorer, särskilt:

• Ålder och förväntad livslängd.
• Patientens preferenser när det gäller de biverkningar som är förknippade med varje behandling.
• Någon annan allvarlig sjukdom som patienten har.
• Cancerns stadium och grad.
• Sannolikheten för att varje typ av behandling är botande.

Med hjälp av PSA, Gleason-poäng och kliniskt T-stadium (Partin-tabeller), sannolikheten för att prostatacancer är:

• Organbegränsad sjukdom.
• Extraprostatisk utvidgning (kapselruptur).
• Invasion i urinblåsan.
• Invasion av lymfkörtlar i bäckenet.

Det är en utbredd praxis i USA (och allt viktigare i Spanien) att patienten ber om en andra åsikt om det bästa behandlingsalternativet, beroende på hans eller hennes situation, särskilt om flera alternativ är tillgängliga. Patienten bör tillsammans med sin urolog och sin familj väga fördelarna med varje behandling och de möjliga biverkningarna och riskerna.

Vakande väntanRedigera

Om cancern inte orsakar några symtom, växer mycket långsamt och är mycket liten, begränsad till ett litet område av prostatan, rekommenderas vakande väntan. Under vissa omständigheter kan detta vara det bästa alternativet. Denna typ av behandling är i allmänhet reserverad för män över 80 år. Eftersom prostatacancer ofta växer mycket långsamt är behandling inte nödvändig om patienten är äldre eller har andra allvarliga sjukdomar. Vissa män väljer att vänta och se, eftersom de inte vill drabbas av biverkningarna av aggressiva behandlingar.

Att vänta och se betyder inte att patienten inte kommer att få någon medicinsk vård eller uppföljning. Tvärtom kommer cancern att observeras och övervakas. Blod-PSA och digital rektalundersökning utförs vanligen var sjätte månad, eventuellt med transrektal ultraljudsstyrd biopsi varje år. Om patienten får symtom eller om cancern växer snabbare bör aktiv behandling övervägas.

En stor studie som sponsras av National Cancer Institute och Veterans affairs cooperative studies program pågår för närvarande för att klargöra hur aktiv behandling påverkar överlevnad och livskvalitet hos prostatacancerpatienter i olika åldrar, kallad PIVOT (Prostatic Intervention Versus Observation Trial).

KirurgiRedigera

Radikal prostatektomi är en operation som utförs i syfte att bota prostatacancer. Traditionellt har operationen utförts på män under 70 år. Den utförs oftast när cancern inte har gått utanför prostatakörtelns gränser (stadium T1 eller T2). Vid denna operation försöker urologen bota cancern genom att ta bort prostatakörteln. För att göra detta brukade kirurgerna göra ett snitt i nedre delen av buken för att ta bort prostatan, ett förfarande som kallas öppen radikal prostatektomi (ORP).

Kirurger har nyligen börjat använda laparoskopisk radikal prostatektomi (LRP), som utförs med suprapubisk laparatomi, vilket för närvarande är den gyllene standarden eftersom det är en mindre invasiv operation med liknande resultat. En variant är robotisk radikal prostatektomi med Da Vinci-robot, som ger liknande resultat. I en systematisk genomgång av Cochrane Collaboration från 2017 identifierades två randomiserade kontrollerade studier av 446 män med prostatacancer, med en genomsnittsålder på cirka 60 år, som jämförde robotassisterad radikal prostatektomi med öppen radikal prostatektomi. De fann inga bevis för att minska dödligheten i samma prostatacancer, förhindra att cancern kommer tillbaka eller förhindra död av någon annan orsak. Männens livskvalitet var likartad när det gäller urin- och sexuell funktion, och det verkade inte finnas någon skillnad i postoperativa kirurgiska komplikationer. LRP kan ha en liten, möjligen oviktig effekt på postoperativ smärta inom en dag och upp till en vecka. Det fanns dock ingen skillnad mellan RARP och ORP 12 veckor efter operationen. Män som har LRP eller RARP har sannolikt kortare sjukhusvistelse och kan behöva färre blodtransfusioner.

BestrålningsterapiRedigera

Bestrålningsterapi använder röntgenstrålar eller partiklar med hög energi (megavoltage) för att döda cancerceller. Strålning behandlar låggradig cancer som är begränsad till prostatan eller som bara har invaderat grannvävnad. Cure-rate för strålbehandling liknar den som erhålls med radikal prostatektomi. Om sjukdomen är mer avancerad kan strålning användas för att krympa tumören och lindra nuvarande eller framtida symtom. Strålbehandling har traditionellt sett reserverats som förstahandsbehandling för män i åldern 70-80 år med prostatacancer och med andra hälsoproblem som motverkar kirurgi.

Hypofraktionering

Användning av hypofraktionering (färre stora dagliga stråldoser) vid behandling av lokaliserad prostatacancer kan förbättra bekvämligheten och resursanvändningen. År 2019 genomförde Cochrane Collaboration en systematisk granskning och resultaten tyder på att måttlig hypofraktionering gav liknande onkologiska resultat när det gäller sjukdomsspecifik, metastasfri och total överlevnad.

Brachyterapi med låg dosfrekvensRedigera

Brachyterapi med låg dosfrekvens är en minimalt invasiv behandling som innebär att små radioaktiva källor (frön), vanligen palladium eller I-125, placeras direkt i prostatan. Den har samma eller bättre resultat än radikal kirurgi och extern strålbehandling vid behandling av lokaliserad prostatacancer med låg risk och har lägre sjuklighet och bättre livskvalitet för patienterna, vilket framgår av studier från Prostate Cancer Results Study Group (PCRSG) och Prostate Cancer Center of Seattle.

KryokirurgiRedigera

Kryokirurgi, även kallad kryoterapi eller kryoablation, används ibland för att behandla lokaliserad prostatacancer genom att frysa tumörcellerna med en kryosond av metall. Varmt saltvatten cirkulerar genom en blåskateter för att skydda den från att frysa. Metallsonden förs in i prostatan genom ett litet snitt i huden på perineum med hjälp av transrektalt ultraljud. Vid detta ingrepp krävs epiduralbedövning eller allmänbedövning. I Spanien finns det fortfarande ett fåtal högspecialiserade centra där kryoterapi utförs.

Prostatavävnadens utseende på ultraljudsbilder förändras vid frysning. För att vara säker på att tillräckligt mycket prostatavävnad förstörs utan att skada närliggande vävnader observerar urologen noggrant ultraljudsbilderna under ingreppet. Denna teknik kräver också att en suprapubisk kateter placeras i blåsan genom ett snitt i bukhinnan för att tömma den på urin. Katetern avlägsnas efter en eller två veckor tills prostatasvullnaden försvinner. Efter ingreppet kan det finnas ett visst obehag i det område där katetrarna sattes in. Patienten är inlagd på sjukhus i cirka 24 timmar.

Kristallkirurgi är mindre invasiv, har mindre blodförlust, kort sjukhusvistelse, kort återhämtningsperiod och mindre smärta än alla andra kirurgiska metoder. Det är en minimalt invasiv teknik som i likhet med kirurgi garanterar att tumörorganet förstörs och som kan upprepas flera gånger vid behov. American Urological Association (A.U.A.) betraktar den som en framtida referensbehandling i sina kliniska riktlinjer.

En systematisk Cochrane-översikt från 2018 utvärderade effekterna av kryoterapi (hela eller fokala körtlar) jämfört med andra interventioner för primär behandling av kliniskt lokaliserad (cT1-T2) eller lokalt avancerad (cT3) icke-metastaserad prostatacancer. Vi hittade inga studier som jämförde frysning av prostatan med kirurgi och inga randomiserade studier som jämförde frysning av delar av prostatan (fokal kryoterapi) med strålning, kirurgi eller ingen behandling. Slutsatsen var att kvaliteten på bevisen var mycket låg, så den faktiska effekten av kryoterapi av hela körteln kan skilja sig mycket från resultaten i denna översikt.

BiverkningarRedigera

Frysningen skadar nerverna i närheten av prostatan och orsakar impotens hos de flesta män som genomgår kryokirurgi. Denna komplikation förekommer lika ofta som vid radikal prostatektomi och alla behandlingsmetoder för prostatacancer. Ungefär 50 % rapporterar om svullnad i penis eller pungen efter kryokirurgi, vanligtvis i två veckor, och de flesta män återfår normal rektal- och blåsfunktion efter den tiden.

HIFUEdit

En av de många tillämpningarna av HIFU-tekniken är behandling av lokaliserad prostatacancer med hjälp av högintensivt fokuserat ultraljud (HIFU). Energin frigörs från en endorektal sond. Ultraljudsvågorna passerar genom ändtarmsväggarna utan att skada dem och fokuseras på prostatan. Denna inriktning ger en intensiv, omedelbar uppvärmning som orsakar irreversibel förstörelse av det målade området, utan att skada de omgivande vävnaderna. Behandlingen, som tar 1-3 timmar, kan utföras under epiduralbedövning. Detta behandlingsalternativ anses för närvarande inte längre vara experimentellt.

AndrogenhormonblockadRedigera

Syftet med hormonbehandling är att sänka nivåerna av manliga hormoner, androgener. Den viktigaste androgenen kallas testosteron. Androgener, som huvudsakligen produceras i testiklarna, främjar tillväxten av prostatacancerceller. När androgennivåerna är låga krymper och växer prostatacancer långsammare. Men hormonbehandling botar inte cancer och ersätter inte heller kurativ behandling.

Hormonbehandling kan användas i flera situationer:

• Som förstahandsbehandling (initial eller primär eller huvudbehandling) om patienten inte är redo för kirurgi eller strålbehandling eller inte kan botas av dessa behandlingar på grund av att cancern har spridit sig utanför prostatan.
• Efter den första behandlingen, t.ex. kirurgi eller strålbehandling, om cancern kvarstår eller återkommer.
• Samtidigt med strålbehandling som första behandling (adjuvant behandling) i vissa grupper av män som löper stor risk för återfall.
• Vissa läkare prövar hormonell behandling före kirurgi eller strålbehandling (neoadjuvant behandling), i syfte att krympa cancern och göra den primära behandlingen mer effektiv. Effektiviteten av detta förfarande är ännu inte bevisad, men det verkar vara bättre än strålbehandling.
• En del läkare anser att hormonblockerande behandling är effektivare om den påbörjas så tidigt som möjligt, när cancern har diagnostiserats i ett avancerat skede, men det är inte alla läkare som håller med.
• Traditionellt har fullständig androgenblockad reserverats för män över 80 år med symtomgivande eller avancerad prostatacancer.

KemoterapiRedigera

Kemoterapi används ibland om prostatacancern har spridit sig utanför prostatakörteln och hormonbehandlingen inte fungerar (hormonresistens). Vid ”systemisk kemoterapi” administreras läkemedel intravenöst eller oralt, som går in i blodomloppet och når alla delar av kroppen, vilket gör denna behandling potentiellt effektiv vid cancer som har metastaserat (spridit sig till organ långt bort från prostatan).

Målet med denna behandling är inte att döda alla cancerceller, men den kan bromsa cancertillväxten och minska smärtan. Objektivt partiellt svar uppnås i 10-40 % av fallen. Kemoterapi är inte indicerat som behandling för tidig prostatacancer.

Palliativ behandlingRedigera

De flesta av ovanstående behandlingar syftar till att döda eller förstöra prostatacancerceller, eller bromsa deras tillväxt. Det är också ett mycket viktigt mål att ta hand om patientens ”livskvalitet” genom att försöka eliminera eller minska smärta och andra symtom som drabbar patienten. Några mycket effektiva metoder för att uppnå detta är:

• Med smärtstillande medel, särskilt opioider.
• Med bisfosfonater, ämnen som kan lindra smärta orsakad av benmetastaser och även bromsa tillväxten av dessa metastaser. Zoledronsyra (Zometa) är den första bisfosfonaten som nyligen godkänts för användning vid benmetastaser från prostatacancer.
• Med steroider. Vissa studier tyder på att steroider, såsom prednison och dexametason, kan lindra bensmärta hos vissa män med metastaserad prostatacancer.
• Med strålbehandling. Både extern strålbehandling och radiofarmaka kan lindra bensmärta.

Vissa studier har visat att patienter som får en bra smärtstillande behandling mår bättre, lever längre och kan utföra sina aktiviteter på ett mer normalt sätt.

StatusalternativRedigera

Prostatacancerns stadium är en av de viktigaste faktorerna när det gäller att avgöra vilken behandling som är lämpligast. Behandlingsalternativen baseras på AJCC-systemet (TNM):

Steg I

Om patienten inte har några symtom, är äldre eller har ett större hälsoproblem är det bästa alternativet att avvakta. Om patienten är ung och vid god hälsa bör radikal prostatektomi eller strålbehandling övervägas, särskilt om Gleasonpoängen eller PSA-värdet inte är särskilt lågt.

Stadie II

Vid jämförelse med stadium I har cancer i stadium II en tendens att växa snabbt och sprida sig utanför prostatan och orsaka symtom. Precis som för stadium I är vaksam väntan med PSA-övervakning ofta ett bra alternativ för män som inte har några symtom, särskilt om de är äldre eller har andra stora hälsoproblem. Terapeutiska alternativ för yngre män med god hälsa är:

• Radikal prostatektomi, ofta med avlägsnande av lymfkörtlar i bäckenet, som ibland föregås av hormonell behandling.
• Enbart extern strålbehandling.
• Enbart brakyterapi.
• Kombinerad brakyterapi och extern strålbehandling (de två formerna av strålbehandling kan åtföljas av 3 till 6 månaders androgendämpning).
• Kristallkirurgi (jämfört med kirurgi eller strålbehandling är den långsiktiga effektiviteten mycket mindre känd).

Steg III

Behandlingsalternativ inkluderar:

• Avseende behandling för äldre män hos vilka cancern inte ger några symtom eller som har betydande hälsoproblem.
• Radikal prostatektomi i utvalda fall, utan nervskoning, ofta med avlägsnande av lymfkörtlar i bäckenet, ibland föregången av hormonell behandling.
• Enbart extern strålbehandling.
• Brachyterapi och extern strålbehandling i kombination.
• Enbart behandling med hormoner som undertrycker androgena ämnen.
• Radioterapi plus androgenundertryckning (båda formerna av radioterapi kan åtföljas av 3-6 månaders hormonell behandling).

Steg IV

Behandlingsalternativen omfattar:

• Androgenundertryckningsbehandling.
• Extern strålbehandling tillsammans med androgenundertryckande behandling.
• Transuretral resektion för att lindra symtom som blödning eller urinobstruktion.
• Avseende behandling om patienten är äldre och cancern inte ger några symtom eller om patienten har andra viktigare hälsoproblem.
• Om symtomen inte lindras av standardbehandlingen och cancern fortsätter att växa och sprida sig, kan kemoterapi vara ett alternativ. Patienten kan delta i en klinisk prövning. I steg IV ingår palliativ behandling för att lindra symtom som t.ex. smärta i benen.

RecidivRedigera

Om cancern återkommer efter operation eller strålbehandling beror nästa behandling på de behandlingar som har gjorts fram till dess. Om patienten har behandlats med radikal prostatektomi och cancern har återkommit i endast ett litet område kan extern strålbehandling väljas. Om den första behandlingen var strålbehandling och cancern återkommer kan radikal prostatektomi vara ett alternativ i utvalda fall på grund av den höga risken för potentiella biverkningar, så den alternativa behandlingen kommer att vara hormonbehandling för androgensuppression.

MetastaserRedigera

Om cancern har spridit sig till andra delar av kroppen ska patienten få hormonbehandling med antiandrogena ämnen. Bensmärta kan behandlas med extern strålbehandling, radiofarmaka och bisfosfonater. Kemoterapi och andra behandlingar som ingår i en klinisk prövning bör också övervägas.