Fördröjd bilateral hypertensiv kris med CyPass Micro-stent - Högt och lågt | Grain of sound

2. Fallbeskrivning

En 55-årig kvinna hade en tidigare ögonhistoria med medfödd nystagmus och myopisk astigmatism, som hanterats på samma mottagning i 14 år. Hennes sjukdomshistoria omfattade en cervikal diskfusion (C5-6) vid 37 års ålder, epilepsi och bursit i olecranon i höger arm. Hennes medicinering omfattade natriumvalproat 700 mg två gånger dagligen och tillägg av kalcium och D-vitamin. 2004 presenterade hon ett förhöjt intraokulärt tryck på 40 mmHg på höger öga och 27 mmHg på vänster öga (mätt med Goldmann-applanationstonometri).

Hennes synskärpa har aldrig uppmätts som bättre än 6/12 bilateralt. Hennes cup-to-disk-förhållanden var 0,7 på vänster öga och 0,8 på höger öga, med öppna vinklar vid gonioskopi. Hennes centrala hornhinnetjocklek på optisk koherenstomografi var 578 μm på höger öga och 584 μm på vänster öga. Undersökningen visade ett bilateralt inferior scotom, med bilateral bågformad inferior förlust på Humphrey synfält; detta utvecklades inte under behandlingen. Hon började med Timolol 0,5 % BD; fram till 2018 hölls hennes tryck nära måltrycket på 20 mmHg med Timolol 0,5 % BD.

Hennes okulära samstämmighetstomografi (Stratus OCT, Carl Zeiss Meditec), som gjordes 2014, visade vid presentationen att tjockleken på det retinala nervfiberskiktet var 64 μm på det högra ögat och 46 μm på det vänstra, med en kantzon på 0 μm på synnerven.88 respektive 0,90 mm2 (fig. 1).

Under 2018 utvecklade patienten visuellt signifikant grå starr med nedsättning av synskärpan till 6/18 bilateralt utan några tecken på progression av glaukomatös optisk neuropati. Vid detta var hennes tryck 30 mmHg på vänster öga och 33 mmHg på höger öga. Ett byte till en kombination av latanoprost 0,005 % och timolol 0,5 % ögondroppar resulterade i en trycksänkning till 15-24 mmHg bilateralt under observation. Latanoprost tolererades inte väl (okulärt obehag) och synnedsättningen var förknippad med katarakt utan någon associerad glaukomatologisk utveckling. (Fig. 2, Fig. 3):

Ett beslut med patienten fattades om att genomföra CyPass-insättning i samband med kataraktutdragning. Hennes preoperativa sfäriska ekvivalenta refraktion var -6,50 D på båda ögonen, med axiella längder på 25,2 mm på höger öga och 24,9 mm på vänster öga.

Patienten planerades för CyPass-insättning i samband med kataraktutdragning och insättning av intraokulär lins på vänster öga (26/3/18) och på höger öga två veckor senare (9/4/18). Det fanns inga intraoperativa eller postoperativa komplikationer; patienten påbörjades med ciprofloxacin 0,3 % och dexametason 0,1 % droppar TDS och nepafenac 0,1 % dagligen i tre veckor och slutade med sina glaukommediciner. Hennes systemiska läkemedel förblev oförändrade. Vid seriella granskningar efter en dag och en vecka uppnådde patienten en bäst korrigerad synskärpa på 6/12 på båda ögonen – vid båda besöken förblev hennes intraokulära tryck mellan 10 och 14 mmHg bilateralt. Vid en månads genomgång bibehöll patienten en bäst korrigerad synskärpa på 6/12 på båda ögonen och noterade intraokulära tryck på 14 mmHg på höger öga och 13 mmHg på vänster öga.

Två månader efter operationen presenterade sig patienterna med en akut bilateral okulär hypertensiv kris: uppmätta intraokulära tryck var 83 mmHg på höger öga och 56 mmHg på vänster öga. Den bästa korrigerade synskärpan minskade också till 6/60 på höger öga och 6/15 på vänster.

Den kliniska undersökningen visade mikrocystiskt ödem med en grumlig hornhinna på båda ögonen. Hennes främre kammare var djup och lugn. Gonioskopi visade öppna vinklar och ett välplacerat CyPass-implantat. Det fanns inga synliga tecken på luminal ocklusion i något av ögonen. Det mikrocystiska ödemet och grumlingen var mycket lindrig och hindrade inte en noggrann undersökning av främre kammaren och försvann inom 24 timmar. Följande dag upprepades undersökningsresultaten och bekräftades.

Patienten fick oral acetazolamid, apraklonidin 0,5 % och travaprost 0,04 %/timolol 0,5 % droppar. Med minimal förändring av det intraokulära trycket under 2 timmar genomgick hon en paracentes i höger öga som sänkte det intraokulära trycket till 11 mmHg. Hon fick ytterligare 500 mg acetazolamid som stabiliserade det högra ögat till 10 mmHg och det vänstra ögat till 30 mmHg. Hon skrevs sedan ut med travaprost 0,04 %/timolol 0,5 %, brimonidintartrat 0,2 %/brinzolamid 1 % och acetazolamid 250 mg fyra gånger dagligen.

Under loppet av en vecka, med intraokulära tryckmätningar inom 6 mmHg från ovanstående, avvecklades patienten till 250 mg acetazolamid dagligen. En vecka efter presentationen uppmättes trycket till 16 mmHg på höger öga och 25 mmHg på vänster öga med en bäst korrigerad synskärpa på 6/24 och 6/15 på höger respektive vänster öga.

Två veckor efter presentationen stod patienten fortfarande på acetazolamid 250 mg en gång dagligen med ett intraokulärt tryck på 7 mmHg på höger öga och 24 mmHg på vänster öga med en nedsatt synskärpa till 6/30 på höger öga och 6/30 på vänster öga. Den kliniska undersökningen visade en ytlig främre kammare och öppna vinklar. En liten, inferiör choroidal utgjutning och hypoton makulopati identifierades också på höger öga. Acetazolamid och brimonidintartrat 0,2 %/brinzolamid 1 % sattes ut.

Patientens intraokulära tryck stabiliserades därefter och den choroidala utgjutningen och den hypotona makulopatin försvann. Bilaterala bakre kammaropacifikationer identifierades tre månader efter operationen och fick bilateral YAG-laserkapsulotomi utfördes nio månader efter operationen utan några komplikationer. Ett år efter operationen uppvisade patienten ett intraokulärt tryck på 13 mmHg på höger öga och 24 mmHg på vänster öga medan han fick travaprost 0,04 %/timolol 0,5 %. Bästa korrigerade synskärpa på höger öga var 6/12 bilateralt; djupa främre kamrar med välplacerade CyPass-stents noterades vid undersökningen bilateralt. Synfältstesterna upprepades, vilket visade ingen progression inga nya fältdefekter eller glaukomprogression.