Framgångsrik behandling av massiv proteinuri och svår chyluri genom hämning av kolesterolabsorptionen med ezetimib hos en patient med filariasis | Grain of sound

Diskussion

Vår patient med filariasis uppvisade en anmärkningsvärd förbättring av både nefrotisk proteinuri och svår chyluri efter behandling med ezetimib. Njurbiopsin hos vår patient visade benign nefroskleros, vilket inte förklarade en så massiv mängd proteinuri. Många rapporter har tidigare dokumenterat förekomsten av glomerulonefrit i samband med akut filariainfektion, som kallas ”filarial nefropati” . Med hjälp av ljusmikroskopisk undersökning har dessa rapporter beskrivit olika typer av njurskador såsom membranös, mesangiocapillär och kronisk skleroserande glomerulonefrit . Med hjälp av immunofluorescensmikroskopi har även granulära avlagringar av IgG och C3 rapporterats . Hos vår patient visade ljus- och immunofluorescensmikroskopiska undersökningar inga tecken på glomerulonefrit. Således kan andra mekanismer än njurskador, såsom retrograd lymfatisk hypertension och ruptur av lymfkärl in i urinvägarna, ha spelat en viktig roll i utvecklingen av proteinuri och chyluri.

De histologiska förändringarna i lymfkärlen vid filariasis beror på inflammatoriska skador på lymfkärlen som orsakas av vuxna maskar. Vuxna maskar vandrar till lymfatiska system och stimulerar inflammatoriska processer som orsakar lymfatisk obstruktion och förhindrar tarmens lymfutflöde. Det förhöjda intralymfatiska trycket leder till att sårbara ställen i slemhinnorna i njurbäckenet och njurkalyxet brister, vilket leder till att chyle läcker ut i urinvägarna . I vårt fall visade Tc-99m-HSA lymfoscintigrafi också på kommunikationer mellan lymfsystemet och urinvägarna.

Hämning av kolesterolabsorptionen med ezetimib kan vara anmärkningsvärt effektiv vid behandling av massiv proteinuri och chyluri vid filariasis, vilket inträffade hos vår patient. Ezetimib är den första i en ny klass av läkemedel som hämmar absorptionen av kolesterol via kosten och gallan genom att blockera vid borstgränsen i tarmen. Det molekylära målet för ezetimib har nyligen identifierats som Niemann-Pick C1-liknande 1 (NPC1L1), det intestinala kolesteroltransportproteinet i tunntarmen, som särskilt uttrycks i borstgränsen . Hos vår patient kan det terapeutiska ingreppet med ezetimib ha resulterat i en minskad absorption av chylouslymfkörtel från tarmen och förhindrande av slemhinnebristning i njurbäckenet och kalyxet via ett minskat intralymfatiskt tryck. Detta faktum kan tyda på en viktig roll för intralymfatiskt tryck i patogenesen för chyluri och proteinuri i nefrotiskt intervall vid filariasis.

Det finns ingen definitiv behandling för filariell chyluri. I milda fall rekommenderas vila och en strikt fettsnål kost med högt protein- och vätskeintag som konservativ behandling. Kirurgisk behandling är indicerad hos den patient som uppvisar refraktär svår chyluri med stora mängder proteinuri, hypoproteinemi, progressiv viktminskning och ett immunbristtillstånd på grund av hypogammaglobulinemi . Med tanke på invasiviteten och svårigheterna med en andra operation bör riskerna med kirurgisk behandling inte betraktas som mindre allvarliga. Det finns vissa rapporter i litteraturen om att spontan remission kan ses hos upp till 50 % av patienterna med chyluri ; hos vår patient var det inte uppenbart att några andra faktorer som bidrog till fortsättningen eller remissionen av chyloös urin fanns, så vi kan inte helt utesluta möjligheten att hennes förbättring var en spontan remission som inte var relaterad till ezetimib. Den genomsnittliga varaktigheten av chyluri i en serie fall med spontan remission var dock 44,3 månader . Återfall av chyluri efter avbrytande av ezetimib och en remission efter förnyad administrering skulle på ett mer övertygande sätt ha klargjort detta medels bidrag till remissionen av chyluri. Patienten uttryckte dock en stark önskan att fortsätta med ezetimib på grund av oro för återfall av chyluri och har därför fortsatt att få ezetimib och en fettbegränsad kost via vår avdelning. Under de sex månader som gått sedan utskrivningen har det inte förekommit något återfall av chyluri.

Här beskriver vi ett fall av filariasis med anmärkningsvärd förbättring av både svår chyluri och proteinuri i nefrotisk skala vid behandling med ezetimib. Behandling med ezetimib kan ha potential att bli en effektiv och säker behandling för hantering av chyluri, och bör övervägas när filariapatienter uppvisar chyluri och massiv proteinuri innan man tillgriper invasiva kirurgiska ingrepp.