Heterotopisk graviditet: En diagnos som vi bör misstänka oftare | Grain of sound

Spontan heterotopisk graviditet är ett sällsynt kliniskt och potentiellt farligt tillstånd där intrauterina (IU) och extrauterina graviditeter inträffar samtidigt. Det kan vara ett livshotande tillstånd och kan lätt missas och diagnosen förbises. Hög grad av misstänksamhet krävs hos kvinnor med riskfaktorer för ektopisk graviditet och hos kvinnor med låg risk för en intrauterin graviditet som har fri vätska med eller utan adnexmassa eller hos kvinnor som uppvisar akut buksmärta och chock. Den ektopiska komponenten behandlas vanligen kirurgiskt och den IU en förväntas fortsätta normalt.

En 28-årig kvinna, gravid III Para II, togs in på akutmottagningen vid 10 veckors amenorré med akut buksmärta, dyspné och hypotoni. Hon hade ingen vaginal blödning. Hennes nuvarande graviditet inträffade spontant. Det var en spontan befruktning utan tidigare fertilitetsbehandling och hon använde inga preventivmedel. Hennes sjukdomshistoria visade inte på någon historia av bäckeninflammatorisk sjukdom, aborter, infertilitet eller kirurgi eller trauma i buken. Den fysiska undersökningen visade en medveten kvinna med missfärgade konjunktiva och blekhet i huden, systoliskt blodtryck på 70 mmHg, andfåddhet, kraftig svettning och takykardi, med en svag och snabb puls på 130 slag per minut. Abdominalundersökningen tydde på en akut buk med kraftig ömhet, vakenhet och stelhet. Laboratoriedata vid intagningen visade ett antal vita blodkroppar på 7900 element/mm3, en hematokrit på 18 % och en serumhemoglobinkoncentration på 9,1 g/dl, med en normal nivå av blodplättar (390 000/mm3), en blodurea på 0,45 g/L och en kreatininnivå på 10 mg/L. Hemostaslaboratoriedata, kemi och serumlipas var inom normala gränser. Patienten togs in på intensivvårdsavdelningen (ICU) med en snabb bedömning av hennes luftvägar, andning och cirkulation. Hon försörjdes genom att ta en central venös linje (perifert insatt central kateter) och initial återupplivning påbörjades med fysiologiskt serum och konventionella kristalloida lösningar. Efter hemodynamisk stabilitet genomfördes en abdominal ultraljudsundersökning (US), som visade fri intraperitoneal vätska och en normal utseende IU-graviditet med en säck med en diameter på 33,79 mm och en kron-rump-längd (CRL) på 28 mm, med en positiv fosterhjärtfrekvens som överensstämde med en fosterålder på cirka 10 veckor och 2 dagars amenorré . Dessa amerikanska fynd (tillgänglig IU-graviditet med fri intraperitoneal vätska) hos en hypovolemisk chockad patient utan anamnes på trauma fick oss att tänka på förekomsten av en eventuell samtidig ektopisk graviditet som inte syntes vid akut sonografi vid sängkanten. Dessutom blev patienten akut hypotensiv med en associerad ökning av bukomfånget. Denna episod av hypotension reagerade minimalt på vätskeåterupplivning. Ett statistiskt hemogram bekräftade en akut minskning av hennes hematokrit. Det var nödvändigt att flytta patienten till operationssalen för en akut operation för att kontrollera blödningskällan. En akut explorativ laparotomi utfördes under allmän anestesi genom ett subumbilikalt snitt, vilket ledde till att man fann en rupturerad hetertopisk graviditet. 1,5 liter blod evakuerades från den fria peritonealhålan. Det fanns också en 3-4 cm lång ektopisk graviditet i vänster tubus. Båda äggstockarna verkade normala. En total vänster salpingektomi utfördes med avlägsnande av hemoperitoneum och peritonealsköljning. Patienten transfusionerades med 8 enheter blod under och efter operationen. Den postoperativa perioden var händelselös. Histologin av salpingektomiprovet bekräftade chorionvilli som tyder på en ektopisk graviditet. En ultraljudsundersökning av buken utfördes på den första postoperativa dagen, vilket visade på en livskraftig graviditet med en äggstock. Patienten återhämtade sig utan problem och skrevs ut från sjukhuset inom fyra dagar. IU-graviditeten fortsatte utan komplikationer. Graviditeten beräknas för närvarande vara i 6 månader, med tillfredsställande ultraljudskontroller, och patienten är fri från symtom.

Ultrasonografi som visar fri intraperitoneal vätska och en normal utseende intrauterin dräktighet med positiv fosterhjärtfrekvens, vilket stämmer överens med en fosterålder på cirka 10 veckors amenorré

Salpingektomiprov

Heterotopisk graviditet definieras som förekomsten av flera dräktigheter, där den ena finns i livmoderhålan och den andra utanför livmodern, vanligen i äggledaren och mer sällan i livmoderhalsen eller ovariet. Det rapporterades för första gången 1708 som ett obduktionsresultat. I naturliga befruktningscykler är heterotopisk graviditet en sällsynt händelse och förekommer i <1/30 000 graviditeter. Den förekommer i cirka 0,08 % av alla graviditeter. Med assisterade reproduktionstekniker ökar dock denna incidens till mellan 1/100 och 1/500. Den förekommer i 5 % av de graviditeter som uppnås efter in vitro-befruktning. Spontan heterotopisk graviditet med trippelgraviditet har också rapporterats, med två äggblåsor som ses i en tub. I ett annat fall rapporterades en ektopisk graviditet i varje rör med en enda IU-graviditet. Heterotopiska graviditeter diagnostiseras vanligen mellan 5 och 34 graviditetsveckor. Tal et al. rapporterade att 70 % av de heterotopiska graviditeterna diagnostiserades mellan 5 och 8 graviditetsveckor, 20 % mellan 9 och 10 veckor och endast 10 % efter den 11:e veckan. Vårt fall diagnostiserades vid 11 veckor, när den ektopiska graviditeten bröts. Den tidiga diagnosen av heterotopisk graviditet är ofta svår eftersom de kliniska symptomen saknas. Vanligtvis dominerar tecken på den extrauterina graviditeten. Fyra vanliga presenterande tecken och symtom, buksmärta, adnexmassa, peritoneal irritation och en förstorad livmoder, har definierats i litteraturen. Buksmärta rapporterades i 83 % och hypovolemisk chock med bukömhet, vilket är fallet med vår patient, rapporterades i 13 % av de heterotopiska graviditeterna. Dessutom klagade hälften av patienterna inte över vaginal blödning i en annan publikation. Vaginal blödning förekommer; den kan dock vara retrograd från den ektopiska graviditeten på grund av det intakta endometriet i IU-graviditeten. De senaste framstegen inom transvaginal sonografi (TVS) bidrog till en tidig diagnos av heterotropisk graviditet. US, särskilt transvaginal skanning, har visat sig vara ett ovärderligt verktyg för att diagnostisera detta tillstånd. Känsligheten hos TVS för att diagnostisera heterotropisk graviditet är dock endast 56 % vid 5-6 veckor. Vid TVS av livmodern är den typiska bilden av en heterotopisk graviditet närvaron av en IU-graviditet som existerar tillsammans med en ektopisk cornualgraviditet som innehåller ett embryo . I en retrospektiv studie av ultraljudsbilder konstaterades att en tubal ring (en adnexal massa med en koncentrisk ekogen vävnadsring, en gestationssäck, som omger ett hypoekoiskt tomt centrum) förekom i 68 % av de ektopiska graviditeterna där tuban inte hade brutits. Om graviditeten är <6 veckor är diagnosen närvaron av en hjärtaktivitet. Ibland, även med TVS, kan adnexsäcken misstas för en hemorragisk corpus luteum eller ovariecysta, särskilt i hyperstimulerade äggstockar. En heterotropisk graviditet går obemärkt förbi i närvaro av IU-graviditet. Om betahCG-nivåerna (humant choriongonadotropin) är högre under graviditetsperioden med en IU-graviditet måste man därför leta efter en samexisterande tubusgraviditet. Ibland finns det inga entydiga adnexfynd och diagnosen ektopisk graviditet kan baseras på andra ultraljudsmärken, t.ex. hematoperitoneum, hematosalpinx och fri vätska i peritoneum eller bäckenet; t.ex. i Douglas-påsen. I vårt fall var tecken och symtom på peritonism och chock resultatet av inre blödning sekundärt till den brustna ektopiska tubusgraviditeten. Ibland kan identifieringen av en IU-graviditet avleda uppmärksamheten från möjligheten av en samtidig ektopisk graviditet. Men även om vi misstänker att den finns är det vanligtvis mycket svårare att identifiera den på US med hjälp av ett stort hemoperitoneum. Vid en IU-graviditet med akut smärta i nedre delen av buken bör man överväga möjligheten av en heterotopisk graviditet. Detta tillstånd är mycket sällsynt i en naturlig cykel. Med den ökande användningen av tekniker för assisterad befruktning måste läkarna dock vara uppmärksamma på att bekräftelse av en IU- eller ektopisk graviditet kliniskt eller med ultraljud inte utesluter en samtidig ektopisk respektive IU-graviditet. Efter diagnosen behandlas alltid den ektopiska komponenten i händelse av bristning kirurgiskt och IU-graviditeten förväntas fortsätta normalt. Om den ektopiska graviditeten har upptäckts tidigt och inte har brutits är behandlingsalternativen avvaktande behandling med aspiration och installation av kaliumklorid eller prostaglandin i gestationssäcken. Systemiskt metotrexat (MTX) eller lokal injektion av MTX kan inte användas vid en heterotopisk graviditet på grund av dess toxicitet, även om vissa författare har använt instillation av en liten dos. Det laparoskopiska tillvägagångssättet är tekniskt genomförbart i båda fallen utan att störa förloppet av en IU-graviditet.

Bild av en transvaginal sonografi av livmodern (tvärsnitt) som visar en intrauterin graviditet (svart pil) som samexisterar med en ektopisk cornualgraviditet (*) med en säck på 25 mm i diameter, innehåller ett embryo med en längd på 13 mm

Ultrasonografi som visar fri vätska intill njuren, som överensstämmer med en stor mängd hemoperitoneum hos en patient med rupturerad utomkvedshavandeskap

Förkortat, Läkare måste vara uppmärksamma på att bekräftelse av en IU-graviditet kliniskt eller med ultraljud inte utesluter samexistens av en ektopisk graviditet som systematiskt bör misstänkas hos alla kvinnor som presenterar buksmärtor med hypovolemisk chock under graviditeten.