Hepatisk hydrothorax: En uppdatering och litteraturgenomgång | Grain of sound

Behandling av refraktär HH

Refraktär HH uppträder vid betydande störning av Na+-utsöndringen (< 10 mEq/d); därför kan åtgärder som syftar till att behandla ascites inte eliminera den.

Farmakoterapi: Trots avsaknaden av specifik farmakoterapi för refraktär HH är det möjligt att använda läkemedel som rekommenderas för behandling av portal hypertension. En av publikationerna visade på goda effekter av oktreotid, en syntetisk analog av somatostatin, som förskrivs efter ineffektiv användning av diuretika med natriumfattig diet, pleurodos och TIPS. Det infunderades intravenöst i en dos av 25 μg/h den första dagen, 50 μg/h den andra dagen och 100 μg/h under de följande fem dagarna. Därefter injicerades det subkutant. Mängden vätska i pleurahålan minskade efter den femte dagen. Under en sex månaders observationsperiod förekom inget återfall av HH. Den positiva effekten av oktreotid kan förklaras av dess förmåga att undertrycka den aktivering av renin-angiotensin-aldosteronsystemet som induceras av diuretika samt att öka utsöndringen av Na+ och vatten.

I ett annat fall uppnåddes ett positivt resultat efter en fem dagars terlipressinbehandling i kombination med albumininfusioner som gavs till en patient med dekompenserad LC som hade typ 1 hepatorenalt syndrom tillsammans med HH.

Therapeutisk thoracentesis: Upprepad thoracentes är ett rutinförfarande för att avlägsna vätska från pleurarummet vid refraktär HH. Detta förfarande är relativt säkert även hos patienter med ökad blödningsrisk. Det är dock viktigt att tänka på möjligheten till komplikationer i samband med det, såsom pneumothorax, pleuralempyem, purulent mjukdelsinfektion i bröstväggen och luftembolism, bland annat. Dessutom kan thoracentes med stor volym, som är nödvändig i ett antal fall, öka den mikrovaskulära permeabiliteten och orsaka reexpansionslungödem. Det uppstår på grund av en inflammatorisk reaktion som åtföljs av produktion av reaktiva syrearter och superoxidradikaler som svar på den snabba expansionen av den ursprungligen kollapsade lungan. De viktigaste inflammationsmediatorerna i denna patologiska situation kan vara interleukin 8, leukotrien B4, monocytkemotaktisk och aktiverande faktor, tumörnekrosfaktor α och interleukin 1 β med deltagande av Rho/ROCK-signalvägen. En annan möjlig faktor är en ökning av det hydrostatiska trycket i lungblodkärlen som leder till ett plasmaläckage till interstitialutrymmet.

För att undvika återexpansion av lungödemet anses det lämpligt att avlägsna endast en liter transudat åt gången. Samtidigt har man i en studie av Feller-Kopman et al, som omfattade 185 patienter som genomgått thoracentesering med stor volym (från 1 till mer än 3 L), inte funnit några kliniska och radiologiska tecken på reexpansionslungödem hos många av dem, och uppkomsten av denna komplikation berodde inte på mängden avlägsnad vätska, pleuratryck och pleural elasticitet. Författarna föreslog att rekommendationerna för begränsning av thoracentesens volym skulle revideras och antog att den bör avbrytas endast om det uppstår obehagliga känslor i bröstkorgen eller om pleuratrycket sjunker till mindre än -20 mmH2O i slutet av utandningen.

Dränering av pleurahålan: Installation av tubulär dränering i pleurahålan för långvarig aspiration av innehållet är oönskad vid refraktär HH. För det första är det behäftat med utveckling av pneumothorax och pleural empyem. För det andra kan en stor vätskeförlust leda till njurdysfunktion och elektrolytobalans. Tillsammans försämrar de avsevärt sjukdomsprognosen och ökar risken för död.

I detta avseende ser katetrar som ”Pigtail” eller Pleurx® säkrare ut. Så användningen av den första var framgångsrik hos 48 av 60 patienter med refraktär HH. De viktigaste komplikationerna var ocklusion (3,3 %) av katetrarna och smärta kring deras placering (20 %). Pleurx®-dränagesystemet visade goda resultat hos fem av åtta patienter som fick det installerat som en ”brygga” före TIPS eller levertransplantation. Pleuralempyem utvecklades hos två patienter, vilket krävde att katetern avlägsnades i ett fall. Eftersom dessa katetrar inte används i stor utsträckning kan deras ändamålsenlighet för behandling av refraktär HH inte fastställas, och ytterligare forskning behövs för slutliga slutsatser.

Pleurodesis: Pleurodes kan fungera som en behandlingsmetod för refraktär HH vid misslyckade upprepade thoracenteser. I de flesta publikationer som ägnas åt detta problem skapades den genom att använda kemiska substanser som verkar på visceral och parietal pleura och orsakar deras aseptiska inflammation och vidhäftning. Irriterande ämnen injicerades i pleurahålan genom kanylen eller under terapeutisk thorakoskopi. De vanligaste kemikalierna var talk, tetracyklin, doxycyklin, bleomycin, povidon-jod och picibanil (OK-432) med eller utan minocyklin.

Det är bättre att utföra kemisk pleurodos efter avlägsnande av ascitisk vätska och transudat från pleurahålan. Dessutom föreslår vissa författare att den kombineras med konstant positivt tryck i luftvägarna, vilket minskar det negativa trycket i pleurahålan. Det hindrar ascitisk vätska från att röra sig dit och lämnar den torr under en längre tid.

I en prospektiv studie, som omfattade 56 patienter med refraktär HH, administrerades 20 ml av en vattenlösning av povidon-jod med 10 % vattenlösning genom en kanyl som fördes in i pleurahålan under ultraljudskontroll. Detta förfarande var effektivt i 71,4 % av alla fall, och framgångsfrekvensen var 66,7 % vid massiv utgjutning och 80 % vid måttlig utgjutning. Tjugoåtta patienter var tvungna att genomgå ett upprepat förfarande efter en vecka på grund av refraktärt HH-recidiv, varav 12 var framgångsrika. Liknande resultat erhölls i en annan prospektiv studie efter administrering av 1 g doxycyklin utspätt i 100 ml saltlösning.

I en randomiserad klinisk prövning utvärderade Helmy et al effektiviteten av kemisk pleurodes som utfördes på 20 patienter under terapeutisk thorakoskopi utan videoassistans. För detta ändamål använde författarna povidon-jod 10 % vattenlösning (10 mL) i 8 fall, doxycyklin (1 g) i 6 fall och talk (2-3 g) i 6 fall. Alla läkemedel späddes ut i 50 ml saltlösning. Observationen pågick i tre månader och visade goda resultat hos 15 patienter (75 %): hos 7 vid användning av povidonjod (87,5 %), hos 4 av 6 från doxycyklin-gruppen och hos 4 av 6 från talkgruppen (66,7 %). Efter införandet av talksuspensionen berodde ett dödsfall på utveckling av leverkoma till följd av LC-progressionen.

Införandet av videoassisterad thorakoskopisk kirurgi (VATS) utökade behandlingsalternativen för patienter med refraktär HH. Detta gör det möjligt att utföra inte bara en kemisk utan även en kombinerad pleurodes med kemiska, mekaniska och termiska effekter på pleura, argonplasmakoagulering och stängning av diafragmadefekter med fibrinlim, suturering eller syntetiska material.

I en systematisk översikt med metaanalys utvärderade Hou et al effektiviteten och säkerheten av pleurodeser utförda med hjälp av olika metoder som inkluderade olika läkemedel, samt stängning av diafragmatiska defekter med fibrinlim och deras suturering under VATS hos patienter med refraktär HH. De sammanfattade resultaten av 20 kliniska observationer och 13 fallserier, som omfattade 26 respektive 180 personer.

I de kliniska observationerna angavs allvarlighetsgraden av leverdysfunktion hos 10 patienter, varav 3 hade Child-Turcotte-Pugh (CTP) klass B (30 %) och 7 hade CTP klass C (70 %). Av de 26 patienterna utfördes kemisk pleurodos under en terapeutisk thorakoskopi utan videohjälp i 12 fall (46,2 %) och med VATS (19,2 %) hos 5 patienter. Författarna använde huvudsakligen talk i en dos av 2-2,5 g (12/26, 46,2 %) och OK-432 i en dos av 10 KE (7/26, 26,9 %). Ingreppet utfördes en gång hos 19 patienter (73,1 %), två gånger hos 2 patienter (7,7 %) och tre gånger hos 1 patient (3,9 %). Information om antalet operationer saknades i 4 fall (15,3 %).

Kemisk pleurodos var effektiv hos 17 patienter (65,4 %). Andra metoder tillämpades framgångsrikt på 4 patienter från den grupp som hade negativa resultat. En dödlig utgång var förknippad med blödning från övre mag-tarmkanalen och leversvikt.

I denna fallserie angavs allvarlighetsgraden av leverdysfunktion hos 113 patienter, varav två hade CTP-klass A (1,8 %), 37 hade CTP-klass B (32,7 %) och 74 hade CTP-klass C (65,5 %). Pleurodos under terapeutisk thorakoskopi utan videoassistans utfördes hos 54 patienter (30 %) och under VATS hos 126 (70 %). Medel för kemisk påverkan på pleura var främst talk i en dos av 2-2,5 g (115/180, 63,9 %) och OK-432 i en dos av 10 KE i kombination med minocyklin eller utan minocyklin (19/180, 10,6 %). Nio patienter (5 %) genomgick mekanisk pleurodesis (pleural abrasion, elektrokauteri), som kompletterades med talk som applicerades på pleuralytan i åtta fall (4,4 %). Pleurodes kombinerades med stängning av diafragmatiska defekter med hjälp av fibrinlim eller suturering hos 26 patienter (20,6 %) under VATS. Det krävdes inte mer än två pleurodeser för att uppnå ett positivt resultat, och endast ett förfarande behövdes i 80-100 % av fallen. Den kompletta svarsfrekvensen efter pleurodos var 72 % (95 % KI: 65 %-79 %).

Effektiviteten av pleurodos som utförts med olika metoder utvärderades med hjälp av metaanalyser av sex och två studier som omfattade 90 respektive 16 patienter. De visade att den kompletta svarsfrekvensen var 78 % (95 % KI: 68 %-87 %) när man utförde terapeutisk thorakoskopi utan videoassistans och 84 % (95 % KI: 64 %-97 %) när man använde VATS.

Metaanalyser av 7 och 2 studier som inkluderade 114 respektive 19 patienter utfördes för att utvärdera effekten av pleurodes som uppnåddes med hjälp av olika läkemedel. De visade att den kompletta svarsfrekvensen var 71 % (95 % KI: 63 %-79 %) vid användning av talk och 93 % (95 % KI: 78 %-100 %) vid användning av OK-432 med eller utan minocyklin.

En metaanalys av 6 studier som omfattade 63 patienter visade att den kompletta komplikationsfrekvensen var 82 % (95 % KI: 66 %-94 %). De omfattade subfebril temperatur (47,6 %), njurinsufficiens (17,5 %), pneumothorax (15,9 %), hepatisk encefalopati (11,1 %), lunginflammation (9,5 %), leversvikt (9,5 %), pleuralempyem (6,4 %), pleuro-kutana fistlar (4,8 %), sepsis (3.2 %), intraoperativ blödning (1,6 %) och övre gastrointestinal blödning (1,6 %).

De presenterade uppgifterna tyder därför på att pleurodos trots en stor andel komplikationer kan vara en lovande metod för behandling av refraktär HH. Randomiserade kontrollerade studier med en metaanalys är nödvändiga för att bekräfta detta.

Thorakoskopisk nätreparation av diafragmatiska defekter: Huang et al publicerade resultaten av thorakoskopisk onlayförstärkning med Mersilene mesh för att reparera diafragmatiska defekter hos 63 patienter med refraktär HH (CTP-klass A – 12, B – 36, C – 15), vilket i 16 fall kombinerades med deras suturering. Den genomsnittliga observationsperioden var 20,5 mån. Av de 4 patienter som fick ett återfall i sjukdomen eliminerades pleurautgjutningen med hjälp av thoracentes (> 3 gånger) hos 3 patienter, och en andra operation krävdes hos 1 patient. Dödligheten inom 30 dagar och 3 månader var 9,5 % respektive 25,4 %, och dess främsta orsaker var septisk chock (37,5 %), akut njurskada (25 %) och gastrointestinal blödning (25 %). Författarna drog slutsatsen att metoden är effektiv hos lågriskpatienter med adekvat postoperativ behandling. De anser att de viktigaste faktorerna som försämrar prognosen är den preoperativa svårighetsgraden av lever- och njurdysfunktion bedömd enligt kriterierna Model for End-Stage Liver Disease (MELD) och Acute Kidney Injury Network (AKIN).

ТIPS: I en av de få artiklar som ägnats åt användningen av TIPS vid refraktär HH, tillhandahöll Ditah et al en systematisk genomgång och en kumulativ metaanalys av 6 retrospektiva studier som omfattade sammanlagt 198 patienter som led av HH (CTP-klass A – 2, B – 82, C – 114). TIPS eliminerade framgångsrikt symptomen på refraktär HH i 73 % av fallen. Den tidiga (45-d) och ettåriga mortaliteten var 18 % respektive 50 %, och de viktigaste prediktorerna för ett ogynnsamt utfall var hög ålder (> 60-65 år), den initiala allvarlighetsgraden av leversjukdomen (CTP-klass C, MELD ≥ 15) samt ökad kreatininnivå och ineffektivitet av TIPS. Associerad hepatisk encefalopati förekom i cirka 12 % av alla fall, och mindre ofta när expanderade polytetrafluoreten-täckta stents användes. De uppgifter som författarna erhöll korrelerade väl med resultaten av TIPS vid andra komplikationer av portal hypertension.

Peritoneovenös och pleurovenös shuntning: Pleurovenös shuntning är ett kirurgiskt ingrepp som beskrevs 1975 för behandling av malign pleurautgjutning. Den används sällan vid refraktär HH, och de publikationer som ägnas åt den presenteras huvudsakligen som kliniska observationer och en serie fall. I en av dem utförde Artemiou et al den på sex patienter och visade att alla shuntar var passabla under 1-40 mo och ingen behövde en pleurapunktur för att avlägsna transudat. Trots detta är det fortfarande för tidigt att diskutera utsikterna för pleurovenös shuntning vid refraktär HH på grund av den lilla urvalsstorleken.

Levertransplantation: Eftersom de flesta patienter med HH har ett terminalt stadium av LC är de potentiella kandidater för ortotopisk levertransplantation. I studien av Xiol et al utfördes den på 28 patienter med HH (CTP-klass B – 9, C – 19) utan föregående TIPS eller dränering av pleurahålan. HH var refraktär i 5 fall och kombinerad med ascites i 26 fall. Elva patienter hade episoder av spontant bakteriellt pleuraempyem. HH försvann hos alla transplantationspatienter under tre månader. Vid ett dödligt utfall var den genomsnittliga överlevnaden 114 mo.

Sersté et al jämförde resultaten av ortotopisk levertransplantation utan tidigare utförd TIPS i tre grupper av patienter i det terminala stadiet av LC: med refraktär HH, tense ascites utan HH och utan någon av dessa komplikationer. Patienter med HH behövde ingen terapeutisk thoracentesis efter transplantationen. Det fanns inga signifikanta skillnader i längden av mekanisk lungventilation, längden av vistelsen på intensivvårdsavdelning och sjukhus samt frekvensen av septiska komplikationer och tidig postoperativ dödlighet. Ettårsöverlevnaden var likartad.