Exklusiv tungspetsrekonstruktion av hemiglossectomy defekter med hjälp av den undervärderade laterala armfria klaffen med bilobed design | Grain of sound

DISCUSSION

Tungrekonstruktion är en utmaning med den unika strukturen och funktionerna som artikulation, deglutition och smak. En idealisk rekonstruktion börjar med att ersätta den bristfälliga vävnaden med liknande storlek, volym och textur . I årtionden har tungrekonstruktionen gjorts med primära stängningar, hudtransplantationer och pediklerade klappar som infrahyoid myofasciala klaff, pectoralis major myokutan klaff eller trapezius islanded pedicle flap. Med de inneboende olägenheterna och begränsningarna var tungrekonstruktionen mycket utmanande genom att bara återskapa den bristfälliga vävnaden själv.

Nuförtiden har mikrokirurgiska framsteg på ett explosionsartat sätt levererat olika alternativ som rektus abdominis myokutan klaff, latissimus dorsi myokutan klaff, RFFF, ulnara underarmsklaffen, ALTFF och mediala suralarterieperforatorklaffen. Utmaningen handlar om att fullända kosmos och funktion, inte bara om att ersätta bristfällig vävnad. Eftersom mikrokirurgiska tekniker har utvecklats till en viss nivå har karaktären och de inneboende kvaliteterna hos själva donatorplatsen för klaffen blivit den avgörande faktorn som påverkar resultatet.

Därmed fokuserar de flesta rapporter på val av klaff med avseende på klassificering av tunga defekter . Chengs klassificering av hemi, subtotal, två tredjedelar, tre fjärdedelar och total tunga defekt är allmänt accepterad . Motilitet betonas vid små defekter, medan volym betonas vid stora defekter.

Rekonstruktion av större defekter syftar till att återställa tillräcklig volym, eftersom även den enklaste rollen för sväljning, oral kompetens och makroestetiskt utseende inte kan uppnås utan volym. Anterolaterala lårlappar (ALT) används ofta på grund av sin tillförlitlighet, långa pedikel, godtagbar rörlighet på donatorstället och mångsidighet som perforatorlappar eller muskulokutana klappar.

En framgångsrik rekonstruktion av tungan vid mindre defekter är beroende av att klaffen är tunn och smidig och att tungans rörlighet bibehålls. Det är viktigt att använda en så tunn klaff som möjligt eftersom tungans rörlighet består av komplexa arrangemang, vilket är omöjligt att återskapa med muskulokutana klappar . RFFF har varit det första valet för rekonstruktion av små till hemiglossektomiska defekter tack vare sin tunna, smidiga, hårlösa, pålitliga pedikel och enkla skörd . Även om de endast är tillämpliga på patienter med tunn hud, används ALT-perforatorfria klappar också populärt som alternativ.

Två olösta nackdelar med RFFFs kommer från det oundvikliga hudtransplantatet för stängning och det faktum att en stor artär (arteria radialis) måste offras. Särskilt underarmsskadan har mer negativa psykosociala konsekvenser i asiatiska kulturer . Dessutom finns det inga långtidsstudier om offring av en större artär i den övre extremiteten.

LAFF, som först beskrevs 1982 av Song et al. , använder den oviktiga bakre radiella kollaterala artären som pedikel. Den är känd för sin tunna, smidiga och hårlösa klaff med en primärt stängbar donatorplats som är mindre än 7 cm bred. Den genomsnittliga längden på pedikeln är 8,90 cm. LAFF kan vara det optimala alternativet för rekonstruktion av halvtunga jämfört med RFFF av följande skäl. Hårstråets diameter är något tunnare . Klappens tjocklek är tunnare än för ALT-klappar (6,32 mm jämfört med 9,8 mm). Även om LAFF rapporteras vara tjockare än RFFF (6,32 mm jämfört med 2,8 mm), visar vår erfarenhet att extremt tunna septokutana klappar kan skördas genom ett mer lateralt epikondylorienterat tillvägagångssätt än det konventionella . Det var särskilt användbart vid rekonstruktion av tungspetsen, där tunna, smidiga klappars egenskaper spelar större roll för att forma spetsens känsliga dimension och ge en mer funktionell rörlighet för tungan.

Den unika egenskapen hos LAFF är den slående tjockleksskillnaden med 2 mm i den tunnaste delen (vanligen nära den laterala epikondylen) och 20 mm i den tjockaste delen (vanligen nära deltoidearegionen) . Bilobed flapdesign som utnyttjar denna extraordinära egenskap möjliggör skräddarsydda rekonstruktioner, tunna tungspetsar och skrymmande tungbas och/eller munbotten.

Hemitungrekonstruktioner kräver aldrig en flapbredd som är större än 7 cm, vilket gör det möjligt att primärt stänga LAFF-donatorstället. Donatorstället offrar den oviktiga bakre radiala kollaterala artären, och ärret döljs under kortärmade skjortor (fig. 3). Detta är värdefullt för asiatiska kulturer jämfört med RFFF, som nämnts ovan. Dessutom var patientens tillfredsställelse med donatorplatsen (alla primärt stängda) identisk med ALT, som är välkänd för den minimala morbiditeten på donatorplatsen .

Primärt stängt ärr på donatorplatsen av bilobed lateral arm free flap som använts för tungrekonstruktion, under olika perioder: (A) preoperativ design, (B) 1 månad, (C) 7 år.

Förr rapporterades begränsningarna med LAFF vara känselförlust på donatorstället, varierande anatomi, kort och liten kaliber pedikel. Vi fann att dessa faktorer var mindre framhävda vid rekonstruktion av halvtunga. Sensorisk förlust av donatorplatsen kan förhindras genom att den bakre antebrachiala kutannerven bevaras. Trots den känselförändring som kan uppstå är patienttillfredsställelsen inte lägre än vid ALT . Detta beror förmodligen på att det laterala armområdet inte exponeras ofta. Okonstant anatomi är en missuppfattning, vilket Chang et al. har rapporterat. Detta stämmer överens med vårt resultat. Den korta och småkalibriga pedikeln begränsar inte fallen av tungrekonstruktion .

Framtida frågor kan utvidgas till sensoriska aspekter av den rekonstruerade tungan, som vanligtvis ofta försummas. För närvarande finns det ingen konsensus om behovet av reinnervation av den rekonstruerade tungan . Det är dock rationellt att försöka få till stånd sensoriska klappar, särskilt för den ofta utsatta tungspetsen. Sensoriska RFFF- och ALT-lappar resulterar i tidig sensorisk återhämtning. Icke-sensorerad RFFF visar sensorisk återhämtning medan ALT-, fibulära och jejunala klaffar inte gör det . Detta kan bero på skillnaden i klappens tjocklek, liksom den snabba sensoriska återhämtningen hos fasciokutana klaffar jämfört med muskulokutana klaffar .

Trots den pågående kontroversen om sensoriska klaffar rapporterade Biglioli et al. och Katou et al. högre tillfredsställelse för sensoriska klaffar jämfört med icke-sensoriska RFFF. Tincani et al. rapporterade bättre tungsymmetri med sensate-flappar jämfört med nonsensate-flappar, vilket skulle kunna underlätta sväljningen. LAFF skulle kunna ha fördelar vid sensate flapskörd med den 100 % sensoriska bakre antebrachialnerven.

Vår studie kan begränsas av det lilla antalet fall och avsaknaden av objektiva mätningar. LAFF fokuserade dock uteslutande på rekonstruktion av halvtungan med tungspetsen inkluderad utan problem och klagomål är meningsfull. Framtida studier med fler försök med LAFF skulle kunna belysa säkerheten och de optimala kvaliteterna ytterligare.

Den underskattade LAFF är troligen optimal för hemitunga-rekonstruktioner. Väletablerade fördelar som tunnhet, smidighet, hårlöshet, potential för sensate flap och tillgång till stängning av primärt donatorställe är väl tillämpbara, utan större kärloffer. Misstankar eller till synes ofördelaktiga egenskaper som inkonsekvent anatomi, morbiditet på donatorstället, kort och liten kaliber i pedikeln orsakar inte någon belastning vid rekonstruktion av hemitongue. Vi föreslår bilobed LAFF-design som förstahandsval för rekonstruktion av hemiglossektomi defekt.