Hemoperikardium och hjärttamponad hos en patient med förhöjt internationellt normaliserat förhållande | Grain of sound

DISCUSSION

I den här rapporten beskriver vi ett sällsynt fall av hjärttamponad orsakat av hemoperikardium hos en patient med markant förhöjt internationellt normaliserat förhållande (INR), som kom till akuten som synkope. Hong et al.6 beskrev fallet med en 70-årig man på warfarin för mitralisklaffbyte som kom till akutmottagningen med hjärttamponad. Patientens INR var 7,5, och brådskande perikardiocentes och perikardiotomi resulterade i dränering av 1 300 ml perikardblod. Katis7 rapporterade ett fall av hemoperikardium hos en patient på warfarinbehandling för lungemboli, där hemoperikardium initialt diagnostiserades genom datortomografi av thorax. I detta fall var patientens initiala INR 3,5, och patienten var hemodynamiskt stabil vid presentationen (blodtryck 150/80 mm Hg) med ett ekokardiogram vid sängen som senare bekräftade förekomsten av en stor perikardiell utgjutning och höger förmaksinversion med diastolisk kollaps i höger kammare (vilket tyder på hjärttamponad). Slutligen beskrev Lee et al.8 fallet med en 67-årig man som fick warfarinbehandling för vertebral basilarinsufficiens med hemoperikardium, förhöjd protrombintid och transthorakalt ekokardiografiskt bevis på hjärttamponad. Dessa fall visar att överantikoagulering med warfarin kan bidra till vissa komplikationer, inklusive hemoperikardium. Såvitt vi vet är vårt fall den första rapporten om hjärttamponad från hemoperikardium hos en patient på warfarin för förmaksflimmer utan anamnes på hjärtkirurgi, med den resulterande perikardutgjutningen ursprungligen diagnostiserad med ED-ultraljud vid sängen.

Hjärttamponad är en verklig nödsituation som inträffar när ansamling av vätska i perikardiet gör att det intraperikardiella trycket överskrider det diastoliska trycket i hjärtkammaren, vilket förhindrar hjärtats fyllning.9 Tre faktorer avgör hur akut den kliniska presentationen är: vätskans volym, den hastighet med vilken vätskan ackumuleras och perikardiets följsamhet. Om vätskan ackumuleras snabbt eller om perikardiet är patologiskt styvt kan relativt små mängder vätska leda till markanta tryckförhöjningar.9 Snabbt utvecklande hemoperikardium (200-300 ml) är mer sannolikt att orsaka dödsfall på grund av hjärttamponad än långsamt utvecklande perikardvätskeackumulering (500-2000 ml), eftersom den senare tillåter ackommodation av större volymer på grund av successiv distension av perikardvätskepåsen.10 Den normala volymen perikardvätska (30-50 ml) återspeglar en balans mellan produktion och reabsorption.10

Symtom på tamponad inkluderar men är inte begränsade till dyspné, takypné och trötthet, medan vanliga tecken inkluderar takykardi, spridning av jugularvenen, tyst prekordium, hypotoni och pulsus paradoxus (inspiratorisk nedgång i systoliskt blodtryck på 10 % eller 10 mm Hg).9,11 Även om en perikardiell gnidning vanligtvis försvinner när en effusion utvecklas, kan en gnidning orsakad av perikardiell-pleural friktion fortfarande vara närvarande och hörs vanligtvis bäst vid inspiration.9 Kussmaltecknet, en paradoxal ökning av pulsen i jugularvenen vid inspiration, kan också ses men är inte specifikt för tamponad, eftersom det också förekommer vid konstriktiv perikardit, restriktiv kardiomyopati och högerkammarinfarkt.11 Ett relativt enkelt sätt att upptäcka pulsus paradoxus vid sängen är att se om pulsoximeterns vågamplitud minskar vid inspiration.12

Röntgenbilder av bröstkorgen och EKG kan inte användas för att ställa diagnosen hjärttamponad, eftersom fynden inte är specifika eller kanske inte ens existerar.13 Röntgenbilder av bröstkorgen kan påvisa kardiomegali eller en hjärtsiluett i form av en vattenflaska. Elektrokardiogram vid hjärttamponad kan visa QRS-komplex med låg amplitud som tyder på låg spänning, eller i upp till 10-20 % av fallen visa det mer specifika fyndet av elektriska alternanser som orsakas av att det oscillerande hjärtat ”svänger” i den svävande hjärtsäcken.13

Ekokardiografi är den primära diagnostiska metoden för initial upptäckt av perikardiell utgjutning och kan snabbt utföras vid sängen av EP:s.14,15 Perikardiell vätska ansamlas först bakre delen av hjärtat när patienten undersöks i ryggläge.13 När utgjutningen ökar sträcker den sig lateralt och vid stora utgjutningar expanderar det ekofria utrymmet så att det omger hela hjärtat. Effusionens storlek kan graderas som liten (ekofritt utrymme i diastole <10 mm, motsvarande cirka 300 ml), måttlig (10-20 mm, motsvarande 500 ml) och stor (>20 mm, motsvarande >700 ml).16 När perikardiets förmåga att sträcka sig överträffas av en snabb eller massiv ansamling av vätska, leder all ytterligare vätska till att trycket inom perikardisäcken ökar. När det ökande intraperikardiella trycket överstiger det intrakardiella trycket komprimerar den positiva transmurala tryckgradienten den eller de angränsande hjärtkamrarna.14 Höger förmaksinversion (under ventrikelsystole, medan förmaket är avslappnat) är vanligtvis ett tidigt tecken på kompression, följt av diastolisk kompression av höger kammares utflödeskanal.

Det finns ingen effektiv medicinsk behandling för hjärttamponad, men intravenösa vätskor kan vara till övergående nytta om patienten är hypovolemisk.9 Inotropa medel bidrar inte till den intensiva endogena adrenerga stimuleringen eftersom hjärtfrekvensen och hjärtats kontraktilitet redan kommer att vara maximala.9 Om patienten är instabil krävs omedelbar lindring av tamponaden genom perkutan subxiphoidal aspiration. Detta förfarande, som har studerats med hjälp av en teknik för perkutant perikardkateterdränage (PCD) på akutmottagningen för patienter med icke-traumatiskt hemoperikardium,17 använder en 8 cm, 18-gauge nål som förs in mellan xiphoidprocessen och den vänstra costala marginalen, riktad mot den vänstra axeln under ultraljudsvägledning. När perikardväskan har trängt in i den framförs en styrtråd genom nålen, följt av en 8,5 fransk perikardkateter.17 Hos hemodynamiskt stabila patienter är ekokardiografiskt styrd perikardocentes eller perikardocentes som utförs i hjärtkateterlaboratoriet under fluoroskopi den behandling som är att föredra.9,11 En kateter lämnas vanligen kvar i perikardet för att fortsätta att dränera eventuell återkommande utgjutning. Kirurgisk dränering med hjälp av antingen ett subxiphoidalt fönster eller en öppen thorakotomi är också ett alternativ.

Vitamin K och färsk fryst plasma är användbara medel för att uppnå reversering av ett supraterapeutiskt INR hos patienter som har en aktiv blödning eller kräver invasiva ingrepp. Användning av K-vitamin hos patienter med överantikoagulation med warfarin sänker överdrivet förhöjt INR snabbare än att enbart hålla inne warfarin. Eftersom administrering av vitamin K via den intravenösa vägen kan kompliceras av anafylaktoida reaktioner och via den subkutana vägen av kutana reaktioner, är oral administrering att föredra.18 En dos på 1-2,5 mg oralt vitamin K sänker intervallet för INR från 5,0-9,0 till 2,0-5,0 inom 24-48 timmar, medan en dos på 5 mg kan vara lämpligare för ett INR>10,0.18 Den vanliga dosen av färskfryst plasma för reversering av ett förhöjt INR är 15 ml/kg (cirka 3-4 enheter plasma hos en vuxen av genomsnittlig storlek).19 Potentiella nackdelar med användningen av färskfryst plasma är bland annat en förlängd tidsperiod för upptining och administrering, ökad risk för volymöverbelastning och en potentiell bärare av infektionsmedel.19

En komplicerad aspekt av hanteringen av hjärttamponad gäller tidpunkten för perikardiocentes.20 I vårt fall var patienten tillräckligt stabil för att möjliggöra reversering av koagulopati med färskfryst plasma och K-vitamin före perikardiocentes. Men om patienten hade dekompenserat snabbare på akutmottagningen kan en akut perikardiocentesis ha varit nödvändig, med tillhörande blödningsrisk på grund av det markant förhöjda INR-värdet. Även om det endast finns anekdotiska rapporter om användningen av rekombinant faktor VII och protrombinkomplexkoncentrat (PCC) för att snabbt reversera koagulopati i samband med livshotande blödning, kunde användningen av dessa nya medel ha övervägts i det scenario som beskrivs ovan21,22

.