Heimlich-ventilen och pneumothorax | Grain of sound

Den första Heimlich-ventilen, som introducerades 1965, är en enkelriktad bärbar anordning som utformades för att användas som ett dräneringsförfarande för att undvika behovet av intrapleuralt sug efter thorakotomi (1). Uppfinnaren av ventilen var Henry Heimlich, en amerikansk thoraxkirurg som också först beskrev Heimlichmanövern. Snart blev den mycket populär vid öppenvårdsbehandling av patienter med långvarigt luftläckage av olika orsaker (2), och den har också använts vid akut behandling av pneumothorax vid stridsfronter (3).

Som redan nämnts är det en enkelriktad ventil, vilket innebär att den förhindrar den evakuerade luften från att vandra tillbaka till brösthålan längs det bifogade bröstkorgsröret. Ventilen består av ett plasthölje med en gummimanschett inuti. Den har två munstycken, inloppsmunstycket som gör det möjligt för luften att passera in i ventilen genom det bröstdränageslang som är fäst vid den, och utloppsmunstycket som gör det möjligt för luften att passera till omgivningen eller en uppsamlingsanordning under expirationen. Gummimanschetten är fäst vid inloppsmunstycket på ett sådant sätt att den under inandning stängs och därmed förhindrar att luft sugs in genom ventilen till pleurahålan (figur 1). För att uppnå denna funktion komprimeras gummimanschettens fria ände så att de två sidorna förblir i kontakt med varandra. När luften passerar genom inloppsmunstycket i gummimanschetten öppnas den sistnämnda så att luften kan komma ut vid utandning. Men vid inandning förblir den fria änden stängd på grund av kompressionen, vilket förhindrar att luften sugs tillbaka in i brösthålan. På detta sätt evakueras pneumothorax på ett säkert sätt. Genom samma mekanism kan Heimlichs flutterventil också underlätta evakuering av vätska. Inloppsmunstycket är säkert fäst vid den ena änden av ett dräneringssrör för bröstkorgen, medan den andra änden ligger i patientens pleurahåla. Fästningen kan säkras med bitar av självhäftande tejp. Ventilen fästs också på patientens bröstkorgsvägg, men man måste se till att den distala änden, utloppsmunstycket, förblir obehindrad (1).

En Heimlich flutterventil.

När luft passerar genom ventilen hörs ett distinkt ”flutter”-ljud, vilket säkerställer att anordningen fungerar korrekt. Avsaknad av ljudet tillsammans med ingen rörelse av gummimanschetten under placeringen innebär att ingen luft passerar genom ventilen, vilket indikerar antingen upplösning av pneumothorax eller eventuell igensättning av bröstkorgstuben. Auskultation av bröstkorgen eller röntgen av bröstkorgen kan vara till hjälp.

Den Heimlichska flutterventilen har några betydande fördelar jämfört med dränering under vattenförsegling, varav de viktigaste är dess ringa storlek och bärbarhet, vilket gör det möjligt att på detta sätt omedelbart ambulera patienten, vilket är en mycket viktig faktor för en framgångsrik behandling av pneumothorax (1). Den kan fungera i alla lägen och behöver inte klämmas (4). Den har en liten produktionskostnad, vilket gör att den kan vara en engångsutrustning utan behov av återsterilisering. Dess funktion är lätt att förstå både för sjukvårdspersonalen och patienten, på grund av gummimanschettens distinkta ljud och rörelse. Om det finns behov av vätsketömning kan den distala änden fästas på en uppsamlingsanordning, t.ex. en påse eller en Bulau-anordning. Vid behov kan även undertryck eller sugning under vatten appliceras på utloppsmunstycket (1). Storleken på de dräneringsbröstslangar som den kan fästas vid kan variera (små eller stora slangar) (5). Den kan användas på lång sikt i fall där luftläckage är ihållande och kirurgisk behandling är utesluten, vilket gör det möjligt att hantera dessa patienter i öppenvården. Fullständig expansion av lungan indikeras av frånvaro av ”fladdrande” ljud och immobilisering av ventilens gummislang under andning och hosta. När full expansion har diagnostiserats och bekräftats kan systemet (dränering med bröstkorgsrör och ventil) avlägsnas från patienten. Små återfall av pneumothorax har beskrivits i litteraturen men de är vanligtvis obetydliga (figur 2).

En Heimlich flutterventil som är ansluten till bröstdräneringsslangen vid den vänstra bröstväggen.

Det viktigaste med Heimlich flutterventilen är förmodligen att den endast fungerar korrekt under en viss orientering. Det innebär att om den ansluts på fel sätt vid dräneringen av bröstkärlsröret kommer den inte att fungera alls. Dessutom löper patienten stor risk att utveckla spänningspneumothorax, en mycket allvarlig komplikation som kan vara dödlig. Om utloppsmunstycket är fäst vid tuben kan gummimanschetten inte öppnas (på grund av att den är komprimerad), luften kan inte evakueras och ackumuleras i pleurarummet, vilket ibland leder till spänningspneumothorax. Fallrapporter har publicerats som beskriver denna komplikation (6-8). Av denna anledning har alla ventiler tydliga markeringar på höljet som tydligt anger inlopps- och utloppsmunstycken och ventilens korrekta orientering under placeringen, så att omkastning av ventilen kan undvikas.

Det är också viktigt att vara försiktig när man fäster påsar eller andra uppsamlingsanordningar i utloppsmunstycket, så att man inte blockerar munstycket och förhindrar evakuering av luft (9). Under perioden för poliklinisk behandling är det obligatoriskt med frekvent inspektion av ventilen från den medicinska personalen.

En annan viktig komplikation med Heimlichs flutterventil är den ökade risken för att utveckla ett empyem i bröstkorgen (10,11). Detta uppstår genom infektion i pleurarummet, främst på grund av den förlängda kvarvarande tiden för dränering genom brösttuben och ventilen. Placeringen av ventilen måste utföras under sterila förhållanden (själva ventilen är försteriliserad) och alla fästen måste vara säkrade och lufttäta för att undvika ytterligare infektion. Oavsiktliga förskjutningar av ventilen har rapporterats i litteraturen (2). I sådana fall kan återinfästning av ventilen vara förknippad med ökad risk för infektion.

Det finns inga rapporterade dödsfall i litteraturen, inte ens i fall av oavsiktlig reversering av ventilen och utveckling av spänningspneumothorax. Detta bevisar att om den används på rätt sätt och om patienten och den medicinska personalen instrueras på rätt sätt, är Heimlichs flutterventil ett säkert och effektivt förfarande för behandling av pneumothorax.

Det finns ingen specifik kontraindikation för användning av Heimlichs flutterventil i litteraturen. Relevanta kontraindikationer kan vara stora hydro-pneumothorax med stora volymer vätska i pleurarummet eller tjocka sekret och blod som kan orsaka ocklusion av gummislangen på grund av vidhäftningar eller koagulationer, vilket förhindrar utflödet av luft (1,8). Om ett sådant fall inträffar är byte av ventilen eller dränering under vattenförsegling obligatoriskt.

Studier har visat att ventilen kan användas på ett säkert sätt, med goda resultat, vid behandling av primär pneumothorax (1,12-30) och i många olika fall av sekundär pneumothorax hos patienter med Pneumonocystis carinii, aids, cystisk fibros, lungmetastaser osv. (2,10,31-45).

De tekniska framstegen har numera gjort det möjligt att konstruera små, bärbara dräneringsanordningar med undervattensförsegling, som också underlättar patientens omedelbara ambulering efter placeringen och som har mindre komplikationer än Heimlichs flutterventil i fall där pneumothorax åtföljs av stora volymer av vätska eller blod (42,46-58). Detta har lett till begränsad användning av ventilen under de senaste åren, men den har fortfarande en plats i den polikliniska behandlingen av patienter med långvarigt luftläckage, för vilka ytterligare kirurgisk behandling inte är ett alternativ.