Abscess av Granulicatella adiacens: Två sällsynta fall och översikt | Grain of sound

Diskussion

Nutritionally variant streptococci (NVS) kallas så eftersom de växer bäst på medier som kompletteras med tiol eller pyridoxal. Med den ökade användningen av kommersiella medier som BacT Alert® kulturflaskor som innehåller pyridoxal och L-cystein har deras isoleringsfrekvens ökat. I de flesta av de fall som vi granskade isolerades NVS från automatiserade odlingsflaskor. Vid subkultur från dessa positiva flaskor är dock tillväxten i allmänhet antingen fördröjd och/eller mycket svag. Kolonier kan identifieras genom satellitism runt kolonier av Staphylococcus aureus, typisk gramfärgningsbild med pleomorfism och ökad tillväxt på tiolhaltiga medier. Fenotypisk identifiering är tekniskt krävande och otillförlitlig, men automatiserade identifieringssystem som Vitek® eller API Strep®-paneler har framgångsrikt använts som ett enkelt alternativ med god känslighet och specificitet. Sekvensering av 16S rRNA-genen är bekräftande men är endast möjlig i referenslaboratorier.

Kliniskt har nutritionellt varierande streptokocker (NVS) förknippats med upp till 2,3 % av fallen av streptokockbakteriemi och upp till 5 % av fallen av streptokockendokardit. Lokaliserade pyogena infektioner är sällsynta. Det finns ett fåtal isolerade rapporter om septisk artrit, vertebral osteomyelit och discitis. Av 101 NVS-isolat som studerades av Christensen och Facklam var den kliniska diagnosen endokardit hos 58 % av patienterna, septikemi eller bakteriemi hos 26 % av patienterna och endast en enda patient hade skrotalabscess.

År 2007 publicerade CLSI riktlinjer (M45) för AST-testning för NVS tillsammans med andra fastidiösa mikroorganismer. Där rekommenderades broth microdilution method (BMD) med hjälp av katjonjusterad Mueller-Hinton-buljong kompletterad med 2,5-5 % lyserat hästblod och 0,001 % pyridoxal HCl. Avsaknaden av brytpunkter för diskdiffusion, FDA-godkända automatiserade känslighetssystem och begränsad tillgång till BMD i kliniska laboratorier gör det svårt att rapportera känslighetsmönster för dessa bakterier på ett korrekt sätt. E-test på olika medier har jämförts med BMD och har visat varierande resultat i olika studier.

Det finns endast ett fåtal studier om AST-mönster hos NVS och de flesta av dessa har använt brytpunkter för Streptococcus viridans för att tolka sina data. I den största studien om känslighetsmönster för NVS testade Alberti et al. 132 isolat (37 A. defectiva, 90 G. Adiacens och 5 G. elegans) med BMD med hjälp av CLSI M45-riktlinjer. Endast 38,9 % av G. adiacens-isolaten visade sig vara mottagliga för penicillin, men ett stort antal (47,8 %) av isolaten var intermediärt mottagliga. Mottagligheten för andra antibiotika var cefotaxim (18,9 %), ceftriaxon (43,3 %), erytromycin (52,2 %), klindamycin (84,5 %) och levofloxacin (91,9 %), men alla G. adiacens-isolat var 100 % mottagliga för meropenem och vankomycin. Båda våra isolat var också mottagliga för penicillin, cefotaxim, ceftriaxon, klindamycin, levofloxacin och vankomycin utom erytromycinresistens som visades av ett.

Vi kunde inte hitta någon väldokumenterad indisk forskningsstudie om AST-mönstret för NVS förutom några få fallrapporter och en fallserie bestående av sju fall. I de flesta av dessa rapporter odlades NVS i BacT alert®-flaska, identifierades med Vitek® och AST utfördes antingen med diskdiffusionsmetoden eller Vitek® och tolkades med hjälp av CLSI:s brytpunkter för viridansstreptokocker . Vi kunde inte heller utföra BMD på grund av att nödvändiga medietillskott inte fanns tillgängliga. Erytromycinresistens rapporterades i 7 av 12 isolat som vi granskade, men penicillinresistensen var mindre och endast 2 isolat var resistenta. Båda våra isolat var också penicillinkänsliga, men ett var erytromycinresistent.

Tabell 1

Granulicatella adiacens-fallrapporter från Indien

Med utgångspunkt i uppgifter om känslighet och det kliniska utfallet av olika fall rekommenderas behandling av NVS-relaterad endokardit som enterokocker med penicillin och aminoglykosid. Pyogena infektioner har dock behandlats framgångsrikt med olika antibiotika som penicillin, cefotaxim och erytromycin. Resistens mot linezolid eller vankomycin har hittills aldrig rapporterats.