Gerotas fascia över en ektopisk njure i bäckenet: myt eller verklighet? | Grain of sound

DISKUSSION

Gerotas fascia har stor klinisk betydelse eftersom den begränsar njurpatologier från att sträcka sig utanför. En nyligen genomförd studie har visat att hos patienter med trubbigt njurtrauma tycktes en intakt Gerota’s fascia vara förknippad med mindre behov av angioembolisering. Stagningen av njurtumörer baseras också på Gerota’s fascia för att skilja T3- och T4-tumörer åt, vilket återigen understryker betydelsen av denna fascia. Dessutom har Gerota’s fascia viktiga kirurgiska implikationer. Den har till exempel använts hos patienter med leverskador (för att sy ihop lacerationer) och även fenestreringskirurgi med Gerota-fascia har beskrivits för symtomlindring av svävande njurar. Bäckennjuren kan påverkas av olika sjukdomar, inklusive trauma. Eftersom kirurgi för bäckennjure inte heller är ovanligt är det viktigt för kirurgen att känna till den kliniska anatomin för kirurgisk planering.

Hur som helst är statusen för närvaron eller frånvaron av denna fascia vid ektopisk njure i bäckenet inte dokumenterad. Orsaken kan vara att njurtumörer i bäckenekopisk njure är sällsynta med inte mer än sju fall rapporterade världen över. Vid radikal nefrektomi, när man dissekerar njurtumörer, ligger dissektionsplanet utanför Gerotas fascia, och därför är det viktigt att identifiera denna struktur. Men tyvärr har kirurgerna inte ens i de senaste rapporterna rapporterat statusen på Gerotas fascia hos patienter med malignitet i njurarna som genomgår kirurgi. De flesta kirurger utför operationer för godartade njursjukdomar som påverkar en ektopisk njure i bäckenet utan att lägga märke till denna fascia, eftersom den vanligtvis inte har någon betydelse. Inte ens robotkirurgi på en bäckennjure, som beskrivits nyligen, nämner något om Gerota-fascia.

I en ensam rapport om statusen för Gerota-fascia rapporterade Forbes att det inte fanns något distinkt lager av Gerota-fascia som omgav en bäckennjure. Andra rapporter om bäckennjurar diskuterade dock inte förekomsten eller frånvaron av denna fascia. En omfattande sökning i Medline visade inte heller någon referens om förekomsten eller gränserna för Gerota’s fascia i en bäckennjure.

Utvecklingsmässigt härstammar Gerota’s fascia från fascia transversalis, även om den exakta stimulansen för denna utveckling inte har beskrivits. Gerotas fascia omger den normalt belägna njuren och smälter samman på tre sidor av njuren: Superior, lateralt och medialt. Inferiört är de två lagren separerade och omsluter urinledaren, där det främre skiktet övergår i den extraperitoneala vävnaden i iliacus fossa och det bakre smälter samman med fascia iliacus. Det sträcker sig alltså normalt inte in i bäckenet. Bäckenfascianerna är kontinuerliga, med retroperitoneala fasciae, och har kategoriserats något godtyckligt i yttre, intermediära och inre strata. Det intermediära stratumet bäddar in bäckenets inälvor i ett fett, komprimerbart skikt, och bäckenets njure är belägen i detta skikt. Denna fascia tjocknar också runt de urogenitala organen i bäckenet för att bilda deras viscerala fascia.

Öppen kirurgisk undersökning hos sju av våra patienter avslöjade att njuren var omgiven av perirenalt fett, med ett fasciellt överdrag. Eftersom alla patienter hade godartade njurpatologier kunde dock ingen bättre avgränsning av denna fascia göras. Huruvida man ska kalla detta lager (på subjektiva grunder) för Gerota-fascia kan diskuteras. För att objektivt dokumentera Gerota’s fascia utförde vi en datortomografi på åtta patienter (eftersom Gerota’s fascia är synlig i normalt belägna njurar på en multidetektor-CT-skanning), men kunde inte dokumentera detta lager hos någon av patienterna. De möjliga förklaringarna kan vara att bäckenanatomin är trångbodd och det kan också bero på mindre mängd perinefiskt fett runt bäckennjuren. Olika utredare har beskrivit fynd vid datortomografi och magnetisk resonanstomografi (MRT) för en bäckennjure, men de har enbart fokuserat sig på den vaskulära anatomin och det har inte funnits några kommentarer om Gerotas fascia.

Det finns en del fallgropar i den här studien. För det första är det möjligt att det vi i själva verket observerar inte är den perirenala fascian utan något annat, eftersom bevisen endast är grova. Mikroskopi utfördes dock inte, eftersom Gerotas fascia är mycket tunn och inte har några karakteristiska egenskaper, och därför skulle ingen ytterligare nytta ha erhållits genom att göra mikroskopi. En annan nackdel är den ofullständiga avgränsningen av Gerotas fascia. Det är dock inte etiskt genomförbart att göra en extra dissektion för fullständig avgränsning av Gerota’s fascia.

Enligt den övergripande analysen talar uppgifterna mer för en definitiv perirenal fascia än för en ektopisk njure, baserat på de kirurgiska fynden. CT-skanningsfynden av det perinefriska fettet och Gerota’s fascia i bäckennjuren behöver utvärderas ytterligare, med CT-skanningar med högre upplösning. Även om den aktuella studien kanske inte är definitiv, är det på grund av betydelsen av Gerota’s fascia nödvändigt med fler utvärderingar för att dokumentera dess närvaro eller frånvaro. Kanske kommer något nyare radiologiskt test eller någon kadaverstudie att ge det slutgiltiga svaret.