Fibromyalgi, myofascial smärta, ömma punkter och triggerpunkter: splittring eller klumpning? | Grain of sound

Counterpoint: Dr Goldenberg

Betydelsen av Ge och kollegors studie mildras av oro för MTP:s validitet . Det finns ingen allmänt vedertagen definition av MTP. Ge och medarbetare använde Travell och Simons kriterier, vilket Bennett påpekade. Tough och medarbetare fann dock 19 olika diagnostiska kriterier för MTP-smärta i en omfattande litteraturgenomgång . De flesta av dessa studier citerade Travell och Simons arbete men tillämpade inte deras diagnostiska kriterier. I den systematiska granskningen av Lucas och medarbetare drogs slutsatsen: På grundval av det begränsade antalet tillgängliga studier och betydande problem med deras utformning, rapportering, statistiska integritet och kliniska tillämpbarhet kan fysisk undersökning för närvarande inte rekommenderas som ett tillförlitligt test för diagnos av triggerpunkter. Till exempel utförde fyra reumatologer, däribland Bennett och jag själv, och fyra experter på MFP-syndrom triggerpunkts- och tenderpunktsundersökningar på tre grupper av försökspersoner (sju patienter med FM, åtta patienter med MFP och åtta friska personer) medan de var blinda när det gällde diagnosen . Aktiva MTPs hittades hos 18 procent av patienterna med FM och MFP, men latenta triggerpunkter var sällsynta i alla grupper. Spända muskelband och muskelryckningar var vanliga (50 % respektive 30 %) och noterades lika ofta i alla tre diagnostiska grupper. Det fanns betydande problem med interobservatörstillförlitligheten för spända band, muskelryckningar och aktiva triggerpunkter. Reproducerbarheten mellan olika examinatorer av MTP-undersökningen varierar även bland experter men förbättras med en standardiserad teknik och erfarenhet . Palpation av spända band och muskelknäppningstekniker är särskilt utsatta för interobservatörsvariabilitet.

MFP-experter pekar på elektrofysiologiska bevis på muskelpatologi. Ge och medarbetare rapporterar att EMG-bevis på spontan elektrisk aktivitet är den enda elektrofysiologiska metod som kan dokumentera förekomsten av MTP, och de använde därför denna teknik . I deras studie utfördes EMG efter den manuella undersökningen, nålen ”omdirigerades två gånger om man vid det första inslaget inte lyckades hitta den spontana elektriska aktiviteten” och nålelektrodlängden varierade med olika muskler. Vissa forskare har inte kunnat hitta karakteristisk spontan EMG-aktivitet i MTP . Andra tekniker som sägs påvisa avvikelser i MTP, såsom mikrodialys, magnetresonanselastografi och specialiserat ultraljud, är inte allmänt tillgängliga och resultaten har inte kopierats.

Och även om MFP betraktas som en lokaliserad muskelsmärtsjukdom finns det en betydande klinisk överlappning med FM. Två studier rapporterade att 25 till 42 % av personer med kronisk cervikal MFP uppfyllde diagnostiska kriterier för FM , och två rapporter fann att 75 till 80 % av FM-patienterna uppfyllde kriterierna för MFP .

Det finns starka bevis för att onormal central smärtbearbetning, som är karakteristisk för FM, också är framträdande vid MFP. Liknande somatosensoriska smärtprofiler finns hos både FM och MFP , och kvinnor med MFP hade bilateral utbredd mekanisk smärtkänslighet . Bennett nämnde ovan att ihållande mekanisk stimulering av latenta MTPs inducerade central sensibilisering hos friska personer . Vad skiljer detta från mekaniskt tryck på ömma punkter som framkallar central smärta? Både Bennett och Ge med kollegor nämner att proinflammatoriska mediatorer har rapporterats i MTP. Liknande observationer har hittats i FM. De Stefano och medarbetare fann bevis för förhöjd substans-P immunoreaktivitet i både MFP och FM .

MFP postuleras vara typiskt självbegränsad medan FM postuleras vara kronisk. FM-patienter sägs ha större samsjuklighet och andra somatiska symtom, t.ex. trötthet och sömn- och humörstörningar. Denna hypotes har dock inte utvärderats noggrant. MFP-experter hävdar att lokaliserad terapi, särskilt triggerpunktsinjektioner, är mycket effektiva för MTP men inte för tender points. Tyvärr finns det inga randomiserade, kontrollerade studier som dokumenterar denna uppfattning. De okontrollerade studierna av flera olika injektionstekniker, olika injektionsmedel, torr nålning och fysiska modaliteter vittnar om brist på universell framgång. En stor prospektiv multicenterstudie som jämför personer som uppfyller kriterierna för FM, för MFP och för båda tillstånden skulle vara nödvändig.

Finally, there is no convincing evidence that the MTP can be clinically or pathophysiolgically distinguished from a FM tender point. Ingen studie har matchat smärtsamma muskler som endast innehåller tender points med muskler som endast innehåller triggerpunkter. Eftersom triggerpunkter alltid har en känslig punkt verkar en sådan studie omöjlig.

På samma sätt som fibrositis och fibositiska knölar har blivit historiska kuriositeter kommer MTP så småningom att avfärdas som diskreta patologiska avvikelser i muskeln. MFP kommer att föras in i området för centrala smärtsjukdomar, inklusive kronisk huvudvärk, irritabelt tarmsyndrom, temporomandibulär dysfunktion och FM. Sannolikheten att MFP kommer att sprida sig till FM kommer att tillskrivas centrala faktorer, såsom generaliserad smärttolerans, samsjuklighet och psykosociala faktorer. Att identifiera och behandla eventuell perifer smärta är en ädel strävan i hanteringen av centrala smärttillstånd, såsom FM. Det är dock osannolikt att MTP är ett specifikt perifert smärtfenomen.